床旁连续血液净化治疗MODS病人疗效观察

作者：山峰作者单位：青岛大学医学院附属医院ICU，山东 青岛 266003 【摘要】  目的 观察在传统方法治疗多器官功能障碍综合征（MODS）的同时行床旁连续血液净化（CBP）的疗效。方法 21例MODS病人在接受传统治疗的同时行CBP治疗，采用连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）模式，滤器为AN69膜，置换液量3 000～4 500 mL/h，血流量150～180 mL/h。所有病人连续72 h血滤，每24 h更换一次滤器。CBP前后动态观察病人平均动脉压、心率、呼吸及末梢血氧饱和度的变化，监测天门冬酸氨基转移酶(AST)、尿素氮、肌酐、电解质、血气，每24 h行APACHEⅡ评分。结果 CBP治疗后病人血压、心率、呼吸及末梢血氧饱和度逐渐到正常。APACHEⅡ评分明显降低（t=13.76,P＜0.01）。血钾、AST、尿素氮、肌酐明显改善（t=3.82～20.79,P＜0.01）。21例病人中16例痊愈出院，存活率为76.2%。结论 在传统治疗MODS的同时应用CBP治疗，可显著改善病人病情，降低病死率。 【关键词】  多器官功能障碍综合征 血液滤过 治疗结果

    THE VALUE OF CONTINUOUS BLOOD PURIFICATION FOR PATIENTS WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROMESHAN FENG, HAN XIAONING, DONG ZEHUA, et al(ICU,The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the effect of continuous blood purification (CBP) on patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS).MethodsTwentyone patients with MODS received CVVH,one mode of CBPs. Displacement liquid rate was 3 000-4 500 mL/h, and volume of blood flow was 150-180 mL/h. All patients underwent CBP for 72 hours. The filter was changed every 24 hours. The vital signs,APACHEⅡ score,arterial blood gas analysis,blood anions, liver and kidney functions were observed.ResultsThe  vital signs became normal after CBP. APACHEⅡscore decreased significantly (t=13.76,P<0.01). The level of potassium, aspartate aminotransferase (AST), blood urea nitrogen (BUN) and serum creatinine (Scr) improved significantly (t=3.82-20.79,P<0.01). Sixteen patients recovered,the survival rate being 76.2%.ConclusionCBP could improve the conditions of patients with MODS and decrease the mortality rate.

    ［KEY WORDS］multiple organ dysfunction syndrome； hemofiltration； treatment outcome

    多器官功能障碍综合征（MODS）是ICU经常收治的危重病症，过去无特效的治疗方法，是病人死亡的主要原因之一。近些年随着血液净化技术在ICU中的应用，MODS病死率有了明显的下降，现在已成为MODS重要而有效的防治方法。我们用连续性血液净化（CBP）治疗MODS病人21例，取得了满意疗效。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    MODS病人21例，均符合美国胸科医师学会和危重病医学会共同制定的标准[1]，全部为ICU住院病人。21例病人中，男12例，女9例；年龄21～78岁，平均56.4岁。原发病：急性重症胰腺炎8例，心肺脑复苏术后3例，手术后并肺部感染3例，产后大出血及产后DIC各1例，多发性创伤2例，严重脑挫裂伤1例，肠瘘2例。伴肾功能障碍12例，肝功能障碍9例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）11例，心功能不全10例，休克9例，应激性溃疡7例，神经系统功能障碍3例。其中并2个器官功能障碍8例，并3个器官功能障碍6例，并4个器官功能障碍5例，并5个器官功能障碍2例。

1.2  方法

    1.2.1  原发病治疗  所有病人均按具体病情给予常规治疗。

    1.2.2  CBP治疗  采用Seldinger穿刺技术行中心静脉置管，其中颈内静脉置管8例，锁骨下静脉置管3例，股静脉置管10例。用Prisma血滤机，滤器为AN69膜，膜面积0.9 m2。用连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）模式，置换液量3 000～4 500 mL/h，血流量150～180 mL/h。置换液均用前稀释法输入。每小时超滤量依据具体病情设定。采用普通 肝素抗凝，测部分凝血酶原时间（APTT）调整肝素用量。所有病人均连续72 h血滤，每24 h更换一次滤器。治疗前后动脉端取血标本。所有病人从发生MODS到行CBP的时间平均为（2.7±1.2）d。

    1.2.3  监测指标  CBP治疗前（0 h）及治疗后24、48、72 h动态观察病人的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸（R）及末梢血氧饱和度（SpO2）的变化，治疗前及治疗后动态检测天门冬酸氨基转移酶（AST）、尿素氮、肌酐、电解质、血气指标，每24 h行APACHEⅡ评分，判断病人整体病情的变化。

    2  结    果

    2.1  病人HR、R、MAP及SPO2指标的变化

    CBP治疗后12～72 h，病人HR、R、MAP及SpO2与治疗前比较差异均有显著性（t=-44.96～24.98，P＜0.01）。见表1。本组9例并休克病人，经CBP治疗后，升压药物逐渐减量，7例在72 h后全部停用升压药物。 表1  CBP对病人HR、R、MAP及SpO2的影响

    2.2  APACHEⅡ评分及生化和血气指标的变化

    所有病人经CBP治疗72 h后，APACHEⅡ评分较治疗前明显下降（t=13.76，P＜0.01）。12例并肾衰竭的病人，CBP治疗72 h后，尿素氮、肌酐与治疗前比较明显下降（t=3.82、8.05，P＜0.01）。9例并肝衰竭的病人，在CBP治疗后AST较治疗前明显下降（t=13.42，P＜0.01）。CBP治疗72 h后血钾、pH值和HCO-3水平与治疗前比较差异有显著意义（t=-20.58～20.79，P＜0.01）。见表2。11例并ARDS病人，CBP治疗前动脉血氧分压（PaO2）平均为（5.92±1.54）kPa，经CBP治疗72 h后，PaO2为（11.39±1.81）kPa，与治疗前比较差异有显著性（t=-23.33，P＜0.01）。2.3  不良反应

    有1例病人在CVVH治疗48 h后出现体温明显升高，拔除导管，更换穿刺部位置管后体温降至正常；有1例病人出现手足抽搐，静推葡萄糖酸钙后好转；2例行气管插管的病人和2例行胃肠减压的病人经CBP治疗后胃管引出血性液体，停用肝素后出血停止。

    2.4  临床转归

    21例病人中16例痊愈出院，存活率为76.2%，病死率为23.8%。死亡的5例病人中，2例为并5个器官功能障碍者，3例为并4个器官功能障碍者。

    3  讨    论

    MODS指机体遭受严重创伤、休克、感染等急性损害24 h后，心、肺、脑、肝、肾、中枢神经、消化道、凝血系统等生命器官或系统，同时或渐进性地发生两个或两个以上器官功能障碍的综合征，是机体遭受严重打击后的结果，也是危重病人的主要死因之一。MODS的发病机制复杂，尚未完全明了，可能的机制有：炎性递质的作用及（或）缺血再灌注损伤等。自人们认识MODS以来，一直无特效治疗方法，病死率居高不下。以往针对某些炎症递质进行中和或阻断的临床试验均以失败告终[2]。20世纪70年代采用CBP治疗各种危重疾病取得了较明显疗效[3，4]，被列为近20年危重症抢救的重要进展之一。CBP治疗的特点是连续、缓慢地清除炎性递质、内毒素和水分，调整电解质和酸碱平衡，改善组织供氧。同时，由于渗透压变化小、血流动力学状态稳定，较常规间断血液透析更少有副作用[5～10]。

本组病人病死率为23.8%，低于以往文献报道的结果，说明CBP能有效降低MODS的病死率。21例MODS病人行CBP治疗72 h后，临床症状或生化指标等得到改善；并发酸中毒病人经CBP治疗后，pH值、HCO-3正常；9例并肝功能障碍的病人，经CBP治疗后AST下降；10例并肾功能障碍的病人，尿素氮、肌酐明显降低。

    MODS的病死率与脏器衰竭数量呈正相关，受损器官4个以上，几乎100%死亡。本研究2例MODS病人5个器官功能障碍者均死亡，5例4个器官功能障碍的病人，经CBP治疗后存活1例，虽因病例少无统计学意义，但已看出有下降趋势。

    总之，本组病例在传统治疗MODS的同时应用CBP治疗，可显著改善病情，纠正受损脏器的功能障碍，提高抢救成功率，可成为治疗MODS病人的重要措施。

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