血液灌流串联血液透析抢救急性重症中毒的临床研究

作者：吴思军   

作者单位：浙江省富阳市人民医院 富阳 311400

【摘要】  ［目的］探讨血液灌流加血液透析的方法和疗效，分析急性中毒患者血清TNF-α及IL-6含量与治疗和预后相关性。［方法］抽取急性中毒患者治疗前后静脉血，血清TNF-α及IL-6含量检测采用放免测定方法，血液灌流加血液透析治疗急性药物、毒物中毒患者30例，比较患者治疗前后血清中TNF-α、IL-6含量。［结果］30例中,痊愈27例(90.0%),死亡3例；患者治疗前后血清中TNF-α、IL-6含量高低有显著性差异（P<0.01），且其含量愈高，则死亡率愈高。［结论］血清中TNF-α、IL-6参与其发病和病理过程，治疗效果及预后与之相关；血液灌流加血液透析是急性重症中毒抢救的最佳选择方案之一。

【关键词】  血液灌注；血液透析；肿瘤坏死因子-α；白细胞介素-6；中毒

　　Blood Perfusion Combined with Dialysis Rescue Acute Severe Toxicity

　　Wu Sijun

　　People Hospital of Fuyang City，Zhejiang Province(311400)

　　Abstract：［Objective］ To explore the method and effect of blood perfusion and dialysis，and analyse the relativity between treatment and prognosis of acute toxic patients with their serum TNF-α and IL-6.［Method］ Draw such patients’ vein blood before and after treatment，make content test with radio-immune method to the serum TNF-α and IL-6；administer blood perfusion and dialysis to 30 cases of acute medicinal toxic patients，compare their TNF-α and IL-6 contents before and after treatment.［Result］ 27 cases(90.0%) were cured，3 dead；their TNF-αand IL-6 contents had marked difference between before and after treatment（P<0.01），more content，more death rate.［Conclusion］ TNF-α and IL-6 contents are related with disease attack and pathological course，cure effect and prognosis；blood perfusion and dialysis is one of best plans for rescuing acute severe toxic patients.

　　Key words：blood perfusion；dialysis；TNF-α；IL-6;toxination

    2000年1月—2007年1月，我们根据药物或毒物的特性采用血液灌流(HP)联合血液透析(HD)对30例急性重度中毒治疗,并检测治疗前后中毒患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白细胞介素-6(IL-6)的水平。期望从细胞因子角度探讨急性药物中毒的发病机制及其病理过程，为临床病情判断、抢救、治疗和预后评估提供客观依据，现报告如下。

　　1  临床资料

    本组30例均来源我院急诊患者。男16例,女14例;镇静催眠药6例,抗精神失常药5例,有机磷农药15例,拟除虫菊酯类农药2例,鼠药2例;服毒后至开始HP/HD时间为3～12h;入院时深昏迷14例,浅昏迷10例,嗜睡6例,低血压9例;全部患者血小板计数(PLT)均在正常范围内。

　　2  方法

　　2.1  治疗方法

　　两组均常规洗胃,部分病人导泻,吸氧,保持呼吸道通畅,抗休克,维持水电解质及酸碱平衡,酌情应用脱水剂、利尿剂、呼吸兴奋剂、强心剂等,抗生素预防感染,必要时气管插管,呼吸机辅助呼吸。镇静催眠药类中毒病人给予美解眠、纳络酮等治疗;有机磷农药中毒用微泵持续静注阿托品,间断静注氯磷定等,尽快达到阿托品化等治疗。HP+HD组在此基础上加用HP联合HD治疗,使用贝朗透析机及爱尔200型炭肾灌流器,穿刺桡动脉及肘静脉建立血管通路,常规肝素抗凝,有出血倾向者使用低分子肝素,灌流器炭肾串联于透析器的前端,血流量150～200ml/min,先灌流和透析2h,达到饱和后取下炭肾,再继续透析2h。除有机磷中毒患者15例,灭鼠药中毒患者2例重复1～2次,其余13例均做1次。

2.2  观察指标  　　观察患者治疗前后血压、呼吸、心率、血氧饱和度、意识、尿量、瞳孔,血常规、肝、肾功能等指标变化,记录病人清醒时间,统计所有患者住院时间及病死率。

    抽取急性中毒患者治疗前后静脉血，血清TNF-α及IL-6含量检测采用放免测定方法,操作步骤按药盒说明进行。TNF–α、IL-6药盒天津九鼎生物公司提供。比较治疗前后患者血清中TNF-α、IL-6含量。比较存活组与死亡组治疗前后患者血清中TNF-α、IL-6含量。

　　2.3  统计学处理

　　数据资料以SPSS12.0软件包分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,率的比较采用x2检验,P<0.05差异有统计学意义。

　　3  结果

　　3.1  临床疗效  30例经HP/HD后,27例治愈,成功率90.0%。HP/HD后24h内意识转清:其中4h内清醒20例,10h内清醒5例,24h后清醒1例;1例杀灭菊酯中毒者在首次HP/HD后清醒,24h后再次昏迷,立即行HP/HD后好转;3例因家属放弃治疗自动出院（后证明死亡）。

　　3.2  治疗前后中毒患者TNF-α，IL-6含量比较，见表1；不同预后中毒患者治疗前后TNF-α，IL-6含量，见表2。表1  治疗前后急性药物中毒患者TNF-α，IL-8含量比较（略）表2  不同预后中毒患者治疗前后TNF-α、IL-8含量比较（略）

　　4  讨论

　　4.1  血液灌流和血液透析均能直接迅速地从血液中清除某些药物、毒物。血液灌流是借助活性炭的吸附作用,对去除水溶性、脂溶性以及与蛋白质结合的物质均有显著疗效,故临床上得以广泛应用。但血液灌流只能清除毒物本身,不能改变毒物引起的病理生理改变,尤其在中毒并发多器官功能障碍时就显示出单一血液灌流治疗的局限性［3］。而血液透析通过溶质弥散清除药物,对小分子水溶性物质、重金属离子有特效,适用于伴肾损害、电解质紊乱的患者。对一些中毒剂量达致死量、组织损害严重等病例,及某些中毒导致急性肾衰或在原有肾功能衰竭基础上又发生急性药物中毒时,采用血液灌流加血液透析联合应用,既可收到血液透析清除水分和小分子毒素,纠正电解质和酸碱紊乱的效果,也可达到清除特殊毒物的目的［2］。

　　4.2  对不明毒物、药物中毒或性质不明确的毒物中毒,尤其是混合性药物中毒,大量饮酒后服毒等病例,血液透析可弥补血液灌流清除水溶性药物,特别是游离或解离的小分子毒物的不足。借助血液透析的超滤作用,可以大量补充液体,强化利尿解毒措施,减轻心、肾等脏器的负担,提高解毒效果。联用还可适当延长治疗时间,避免单纯血液灌流可能造成的电解质紊乱,防止重吸收等反跳现象,且可以靠透析机加温透析液从而使血路加温［4］,使患者不会出现畏寒、寒颤反应。

　　4.3  研究表明，在急性药物中毒时，外源性毒物作为刺激因素，会引起机体免疫反应，激活炎性细胞，释放致炎因子有利于杀灭细菌。同时机体还会释放适量抗致炎因子，控制炎症发生发展，有利于机体恢复。而当中毒剂量较大时，则会导致二者失衡，可能引发SIRS、CARS、MARS,最终发生MODS、MOF。血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白细胞介素-6(IL-6)作为致炎因子的代表，在应激因素作用下，由炎性细胞大量释放，激活其他炎性介质及细胞因子，引起“瀑布样”炎性反应，导致机体组织细胞破坏。

    本文研究表明，治疗前后中毒患者TNF-α、IL-6含量有显著差异(P<0.01)，急性期人体血浆中TNF-α、IL-6水平明显高于治疗后清醒期，两者有显著差异(P<0.01)。其原因与以下几方面因素有关：①激活单核-巨噬细胞：急性药物中毒时，毒物作为非感染性外源毒素直接激活单核-巨噬细胞系统，释放TNF-α等细胞因子。②激活补体系统：毒物进入人体通过旁路或经典途径激活补体系统产生C3a、C5a,具有趋化活性，增强中性粒细胞和单核-巨噬细胞氧化代谢、脱颗粒和黏附能力，使TNF-α水平升高。③激活磷脂酶A2：急性中毒早期的病理变化常伴有血管痉挛，血管壁缺血缺氧，细胞膜磷脂在磷脂酶A2作用下生成前列腺素（PG）、白三烯（LT）和血小板活化因子（PAF）等炎性介质，增强中性粒细胞与内皮细胞相互作用，促进TNF-α的分泌。在急性期，随毒物不断进入人体，引起TNF-α大量释放，中毒剂量越重，血清中TNF-α含量越多，与中毒程度、与预后呈正相关［3］，这与本次研究结果相符合。

5  结论

    急性药物中毒时，人血清中TNF-α及IL-6含量会明显升高，且与病情轻重呈正相关，即病情愈重，升高愈明 显。预后死亡患者血清中TNF-α及IL-6含量会明显升高，明显高于预后存活组，升高程度与预后呈正相关。血液灌流加血液透析联合应用治疗急性药物中毒患者,经济适用,疗效显著,不失为临床尤其是基层医院急性药物毒物中毒抢救的最佳选择方案之一。

【参考文献】  　　［1］周蓉.血液灌流串联血液透析抢救中毒并发多器官功能障碍综合征的临床应用［J］.中国血液净化,2004,3(2):109.

　　［2］陈恩静,甘华.血液灌流串联血液透析抢救急性中毒的临床应用［J］.中国急救医学,2001,21(4):239.

　　［3］Gura T.Chemokines take center stage in flammatory ills［J］.Science,1996,272(5264)∶954.