血浆置换联合血液透析治疗肝衰竭患者的临床护理
发表时间：2009-06-26 浏览次数：781次
作者:刘俊微,张彬,曹春艳,钟志
作者单位：中国人民解放军第三O二医院肝衰竭治疗研究中心血液透析科(北京)
【摘要】 目的 探讨血浆置换联合血液透析治疗肝衰竭患者的临床护理方法。 方法 分析肝衰竭患者62例共119例次进行血浆置换联合血液透析治疗的护理经验和体会。 结果 血浆置换联合血液透析组成的人工肝支持系统是较理想的治疗模式，此方法操作简单，治疗安全有效。 结论 高度的责任心，谨慎的工作态度，熟练的操作技能，丰富的临床经验，敏锐的洞察力， 及时发现问题，迅速采取措施有效防治并发症，是治疗顺利进行的保证。
【关键词】 血浆置换 血液透析 肝衰竭
肝衰竭的并发症多，病死率高。目前主要的治疗方法是：保肝、降酶、退黄、抗感染等内科综合治疗。血浆置换联合血液透析（PE＋HD）组成的人工肝支持系统是近年来国内外开展的一项治疗肝衰竭新的治疗方案，能够显著减少临床并发症，延缓或降低死亡率，为各类肝衰竭患者带来了新的生机。我院自2005年1月至2006年12月，对62例肝衰竭患者进行血浆置换联合血液透析治疗共119例次，取得效果满意。现将我们的护理方法及体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
采用PE＋HD治疗肝衰竭患者62例，男性55例，女性7例，年龄23～72岁，其中因慢性乙型肝炎发展为肝衰竭57例，因药物性肝炎所致肝衰竭2例，肝癌术后肝衰竭2例。
1.2 仪器和材料
采用德国Fresenius4008B透析机，心电监护仪，水浴箱，血浆分离器为P2S，透析器为血仿膜1.4S，透析液，16G一次性动静脉穿刺针，螺旋夹，一次性血管路。
1．3 操作方法
透析器接透析液，在透析器后串联血浆分离器，血浆分离器静脉端旁路接50～60cm无菌管路作为废弃血浆通路。血液通路为深静脉插管或选择桡动脉穿刺，血浆回路选择浅表静脉，分离血浆速度用螺旋夹调节，输入的新鲜血浆与置换血浆的容量差保持在200～300ml。
1．4 治疗方法
在内科综合治疗的基础上进行血浆置换联合血液透析治疗。本组患者62例，每例患者根据病情治疗1～4次，每2～5d治疗1次。血液透析根据患者情况治疗2～4h，根据患者血压、腹水、全身水肿情况设定目标脱水量，根据患者电解质情况，调整透析液电解质浓度。每次置换血浆量2000～2600ml，术中血流量150～180ml／min。抗凝剂选用低分子肝素钠或行无肝素透析；为了防止过敏反应及低钙血症，在输入血浆前15分钟静脉壶入氢化可的松琥珀酸钠100～150mg，血浆输入半量时追加50～100mg；同时给予10％葡萄糖酸钙20ml，以补充因输入血浆而消耗钙离子并可防止过敏反应［1］。
1．5 治疗效果
全部病例精神状态均好转，乏力、腹胀减轻，食欲、睡眠改善，尿量增加，全身水肿减轻。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 健康教育
肝衰竭患者一般病情重，初次接受PE联合HD治疗患者因缺乏了解，许多患者存在紧张、焦虑、悲观情绪。护理人员在治疗的前一天到病房去看望患者并耐心详细讲解治疗过程，该法治疗的必要性及主要并发症，使其有充分的心理准备，帮助患者树立战胜疾病的信心，使患者以良好的心态积极配合治疗。并嘱术日晨进食清淡宜消化饮食。
2.1.2 物品环境准备
治疗室内应保持清洁整齐，准备急救物品、器械，并紫外线消毒60分钟。开机自检，通过后安装血管路，血浆分离器内的液体弃去，生理盐水预冲后，设定超滤量200ml时间8分钟，20mg肝素循环。超滤结束后，用500ml生理盐水冲洗，将血浆分离器旁路打开，肝素均匀吸附在膜壁起到抗凝效果。血浆两人核对后放入37℃水浴箱内待用。
2.2 术中护理
2.2.1 监护
持续心电监护，测血压1次／5min。密切观察患者生命体征神志情况，注意询问有无心慌、胸闷、皮肤搔痒、口周麻木等情况。及时报告医生患者的不良反应，及时处理并做好记录。根据病情及治疗情况随时调整机器的设定参数，低血氯低血钠患者将电导率调高。准确记录静脉压、跨膜压，每15min用生理盐水冲洗透析器，观察有无凝血，帮助医生是否增加肝素用量提供依据。
2.2.2 处理不良反应
本组患者67例次发生口周麻木，多出现在输入新鲜血浆800～1000ml时，由于使用葡萄糖酸钙盐水冲洗血管路均在治疗后2～3h得到缓解。治疗过程中由于输入大量的异体血浆，容易发生过敏反应，主要表现为皮肤瘙痒及皮疹，术中常规应用琥珀酸钠氢化可的松，以减少过敏反应的发生。本组31例次发生荨麻疹，面颊及前胸多见，其中1例次全身出疹，因患者无法耐受搔痒被迫下机，余30例肌注非那根25mg后好转。血浆分离器凝血3例次，原因为采用桡动脉穿刺血流量不够。重新穿刺，更换分离器后继续治疗。建议患者凝血机制好，病情允许进行深静脉插管时尽量选择插管，必须进行动脉穿刺时，可选用桡动脉及足背动脉，穿刺成功后血流量从60ml/min渐渐增加，避免因血管痉挛引起血流量不够。
2.2.3 护理记录
准确记录24h出入量，上机后，出超应随着出入量的实际情况再计算，定时评估，将其控制在预定的范围内，以免短时间内过正过负，造成病情波动［2］。
2.3 术后护理
2.3.1 留置导管的护理
肝衰竭患者肝功能失代偿期，机体处于负氮平衡，抵抗力低下，且存在插管开放性伤口，感染问题不容忽视。保持局部干燥，根据情况每2～3日换药一次，如有渗血可用云南白药敷于伤口处止血，并观察局部有无炎性反应，发现异常及时报告医生。留管期间导管由专人护理，妥善固定，防止滑脱，并用25mg/ml肝素盐水正压封管，以备再用。 2.3.2 密切观察病情，防止并发症
监测生命体征，注意观察有无出血倾向，常规留取大便潜血试验。观察患者精神、食欲、睡眠、自觉症状的改善情况［3］。
3 体会
血浆置换联合血液透析组成的人工肝支持系统是较理想的治疗模式，此方法操作简单，治疗安全有效，仅利用普通的血液透析机就可以开展人工肝治疗，避免重复购买设备，减少投资。治疗时间一般为2h，患者易于接受。血浆分离器可清除患者体内的内毒素、胆红素、炎性介质等中分子量以上的有毒物质，减少对肝脏和其他器官的破坏，阻断恶性循环，血液透析器可清除小分子毒素，调节水电解质酸碱平衡。同时输入大量的新鲜血浆可以补充凝血因子，改善凝血功能。本治疗要求护士具有高度的责任心，谨慎的工作态度，熟练的操作技能，丰富的临床经验，敏锐的洞察力， 及时发现问题，迅速采取措施有效防治并发症，保证治疗的顺利进行。
【参考文献】 ［1］王小明，高登连，张彬，等.人工肝支持系统治疗慢性重型肝炎的临床研究［J］.传染病信息，2005，18（2）：76
［2］叶向红，彭南海，刘云，等.外科危重患者床边连续性血液净化的观察和护理［J］.中国实用护理杂志，2003，19（5）：14-15
［3］刘国华.血浆置换治疗重型炎的护理［J］.护士进修杂志，2002，17（2）：132
