血液病化疗后致败血症68例临床分析

　　作者：叶璐，李彩霞，吴德沛 孙爱宁 作者单位：(苏州大学附属第一医院1特需病房，2血液科， 苏州 215006)

　　【摘要】 目的: 研究血液病患者化疗后发生败血症的特点、原因、预后及治疗。方法：回顾性分析68例化疗后发生败血症的血液病患者的病原学特点、感染部位、发病相关因素及转归。结果：化疗后败血症患者主要病原菌为大肠埃希菌(26.5%)，铜绿假单胞菌(17.6%)，肺炎克雷伯菌(10.3%)。革蓝阴性菌对亚胺培南及丁胺卡那最敏感，革蓝阳性菌对万古霉素及替考拉宁最敏感。呼吸道感染最多见。中性粒细胞计数≤0.1×109/L及粒细胞缺乏持续时间≥7天的患者败血症发生率显著升高。结论：大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，草绿色链球菌及葡萄球菌为血液病患者化疗后败血症的主要致病菌，败血症的发生与中性粒细胞计数及粒缺维持时间相关。需重视对患者的早期防治，强力抗感染治疗，联合粒细胞集落刺激因子应用可减少重症感染发生。

　　【关键词】 血液病;化学治疗;败血症

　　感染是血液病患者化疗后最常见的并发症之一，也是导致患者死亡的主要原因[1]。由于血液病患者骨髓造血功能异常，与其它恶性肿瘤患者相比，多数患者化疗后进入粒缺期，且粒缺程度重，持续时间长，正常中性粒细胞功能、数量严重受损等[2]，导致机体防御功能减弱，病原菌侵入血液引发败血症。本研究回顾性分析了我院2007年10月～2009年03月间68例化疗后发生败血症的血液病患者，分析其病原学特点、发病相关因素、感染部位、预后及治疗等，为临床治疗提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 血液病化疗后出现败血症，共68例，其中男43例，女25例，平均年龄(35±14.8)岁。急性淋巴细胞白血病21例，急性髓系白血病44例，杂合细胞白血病，骨髓增生异常综合征及恶性淋巴瘤患者各1例。

　　1.2 研究方法 回顾性分析68例患者病原菌种类，药敏结果，感染部位，发生败血症时中性粒细胞总数(absolute neutrophil count,ANC)，粒缺期持续时间及预后。所有患者体温均>38.5 ℃，发热后即予经验性抢先强有力配合抗感染治疗，同时抽取血培养及其它相关组织培养，根据培养结果调整抗生素应用。

　　1.3 诊断标准 败血症诊断标准参考文献[3]进行：经证实有细菌存在，血培养有阳性结果或有高度可疑感染灶，临床表现具有以下两条或两条以上:(1)体温>38.0 ℃或<36.0 ℃;(2)心率>90次/分;(3)呼吸>20次/分或PCO2<32 mmHg;(4)外周白细胞计数>12×109/L或<4×109/L。

　　1.4 疗效标准 按卫生部1993年颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》判断执行。

　　1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验进行数据分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 病原菌种类 68例患者共从血液中检出致病菌68株。其中革蓝氏阴性菌46株(67.6%)，分别为大肠埃希菌18株，铜绿假单胞菌12株，肺炎克雷伯菌7株，枯草杆菌3株，产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、黄杆菌、伤寒沙门菌、嗜水气单胞菌及产碱假单胞菌各1株;革蓝氏阳性菌21株(30.9%)，分别为草绿色链球菌及表皮葡萄球菌各6株，金黄色葡萄球菌3株，溶血葡萄球菌及革蓝阳性杆菌各2株，β溶血性链球菌非ABD群及屎肠球菌各1株;真菌1株(1.5%)，为热带念珠菌。

　　2.2 病原菌的药敏特点 本组资料中对大肠埃希菌最为敏感的是亚胺培南，敏感率100.0%，其次为丁胺卡那，敏感率为94.4%;对头孢他啶及哌拉西林/他唑巴坦的敏感率为83.3%，头孢吡肟及头孢哌酮/舒巴坦的敏感率为72.2%，对环丙沙星敏感率较低为44.4%，对甲氧西林的耐药率为88.9%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮，哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦的敏感率达91.7%，对亚胺培南、丁胺卡那及环丙沙星敏感率均为75.0%。8株克雷伯杆菌中，亚胺培南的敏感率达100 %，其次为丁胺卡那及头孢哌酮/舒巴坦，均为87.5%;对头孢他啶、头孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦的敏感率则均为75%;而其对环丙沙星及复方磺胺的敏感性仅为50.0%。革蓝氏阳性菌组中，草绿色链球菌，表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌对万古霉素及替考拉宁的敏感率均达到100.0%，表皮葡萄球菌对甲氧西林的耐药率为83.3%。两株溶血葡萄球菌对万古霉素，替考拉宁及环丙沙星均敏感。两株革蓝阳性杆菌对青霉素G，甲氧西林，万古霉素及替考拉宁均敏感，而分别有1株对环丙沙星或克林霉素耐药。

　　2.3 感染部位 呼吸道感染最多见，共27例(39.7%)，肛周感染7例(10.3%)，肠道感染者及口腔黏膜感染各4例(11.8%)，皮肤感染2例(2.9%)，静脉炎及耳瘘各1例(1.5%)，其余22例未发现明确感染灶。

　　2.4 发生败血症的相关因素 68例患者中，有1例患者使用AAG方案进行化疗，始终未进入粒缺期，余67例化疗后均进入粒缺期。发生败血症的时间平均在粒缺后(7.3±5.4)天。2.4.1 中性粒细胞缺乏持续时间 67例中有2例患者在粒缺1周内放弃抢救，余65例中，有54例粒缺时间≥7天，其余11例粒缺时间<7天，差异有统计学意义(χ2=28.4，P<0.01)。

　　2.4.2 ANC 68粒患者中，发生败血症时ANC≤0.1×109/L者，有52例(76.5%)，ANC>0.1×109/L者16例(23.5%)(χ2=19.1, P<0.01)。

　　2.5 预后 65例患者经治疗后体温恢复正常，血培养转阴，治疗有效率95.6%。3例患者因治疗无效，放弃抢救死亡，死亡原因：1例为肺炎克雷伯菌败血症，合并肺部感染，弥散性血管内凝血，多器官功能障碍综合征;1例为肺炎克雷伯菌败血症，合并耳瘘、感染性休克;1例为嗜水气单胞菌败血症，合并感染性休克、阿斯综合征发作死亡。

　　3 讨 论

　　本研究中，引起败血症的致病菌中，革蓝阴性菌多于革蓝阳性菌。其中，对革蓝阴性菌最为敏感的是亚胺培南，可达100 %，其次为丁胺卡那，对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率>70%。革蓝阳性菌中万古霉素及替考拉宁的敏感率增高，临床治疗中可根据以上结果进行用药。由于粒细胞缺乏患者的感染进展迅速，因此在出现发热时即需对其进行经验性抢先抗感染治疗，指南建议予β内酰胺类联合或不联合万古霉素进行预防性抗感染治疗[4]，同时抽取血培养，待药敏结果出来后再调整抗生素，以利于合理使用抗生素及减少细菌耐药的发生。而早期经验性抗感染治疗可有效降低死亡率[4]。对于明确为败血症的重症感染者，往往需采取强有力的降阶梯治疗，争取早期控制感染发展，但随着广谱联合强力抗感染治疗的增多，加之患者自身免疫功能低下，真菌败血症出现上升趋势。Costa 等[5]发现，约50%白细胞低下的白血病患者，在发热超过5天后可分离出真菌。故往往在抗细菌治疗的同时，加用抗真菌治疗。有学者建议，连续使用抗生素5~7天，即需常规预防性抗真菌治疗[6]。本组资料中出现1例热带念珠菌败血症患者，予米卡芬净治疗后3天内体温恢复正常。

　　本研究发现，血液病患者化疗ANC及粒缺持续时间与败血症的发生率相关。发生败血症的患者中，ANC≤0.1×109/L及粒缺持续时间≥7天者明显多于ANC>0.1×109/L及粒缺持续时间<7天这(P<0.01)。Clark等[7]通过meta分析发现，粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)联合抗生素可缩短患者住院时间及中性粒细胞恢复时间。Sung等[8]的meta分析结果提示G-CSF可以减少感染发生率，但对降低死亡率的作用仍不明确。Lyman等[9]的研究表明G-CSF可降低粒缺发热的发生率及感染相关死亡率。因此建议血液病患者在化疗结束24 h后尽早使用G-CSF，以缩短粒缺期，提高中性粒细胞功能，减少重症感染的发生。

　　本组资料中感染途径以呼吸道最为多见，其次为消化道及肛周感染，这可能与化疗导致呼吸道及消化道黏膜屏障损伤，从而使致病菌通过屏障进入血液有关。因此治疗期间必需重视病房空气消毒。另外对患者做好口腔及肛周的清洁防护，尽量减少致病菌的侵入。

　　败血症作为一种重症感染，已成为血液病患者化疗后死亡原因之一，本组资料中患者死亡率4.4%。因此重视全方位感染的预防及积极治疗，尽量减少败血症的发生，是提高血液病治疗成功率一个至关重要的环节。

　　【参考文献】

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　　[2] 季美华，胡彩华.恶性血液病33例细胞遗传学分析[J].南通大学学报(医学版)，2007，27(5)：405-406.

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　　[9] Lyman GH, Kuderer NM, Djulbegovic B.Prophylactic granulocyte colony-stimulating factor in patients receiving dose-intensive cancer chemotherapy: a meta-analysis[J].American Journal of Medcine,2002,112(5):406-411.