骨髓活检在多发性骨髓瘤诊断及鉴别诊断中的价值

　　作者：孙峰，刘红，陈秀芳，曹海峰，尹 红 作者单位：南通大学附属医院血液科， 南通 226001

　　【摘要】 目的:　探讨骨髓活检在多发性骨髓瘤(MM)诊断与鉴别诊断中的价值。方法:　同步观察多发性骨髓瘤38例患者骨髓涂片和活检塑料包埋切片。并与反应性浆细胞增多症20例患者作比较，以正常人20例作对照。观察骨髓增生程度、浆细胞增殖模式及浸润程度、网硬蛋白积分。结果:　MM组患者骨髓造血组织在切片中的增生度明显高于涂片，两者差异有统计学意义(P<0.05);与反应性浆细胞增多症及正常对照组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。MM组切片中浆细胞以簇片-间质型、结节-间质型、结节型及塞实型浸润为主，以结节出现为阳性诊断敏感性36例(94.7%)明显高于涂片中浆细胞> 15 %的指标(71.0%);MM组网硬蛋白纤维积分为1+以上为63.2%，与反应性浆细胞增多症组及正常对照组比较差异有统计学意义 (均为P<0.05) 。结论:　骨髓活检能准确反映骨髓组织的增生程度、浆细胞浸润情况及增殖模式、纤维增生程度，对MM的诊断及鉴别诊断有较高价值。

　　【关键词】 多发性骨髓瘤;骨髓活检;塑料包埋切片

　　The diagnosis and differential diagnosis value of bone marrow biopsy for multiple myeloma

　　SUN Feng, LIU Hong，CHEN Xiufang, et al (Department of Hematology, the Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001)

　　[Abstract] Objective: To explore the diagnosis and differential diagnosis value of bone marrow biopsy for multiple myeloma (MM). Method: The bone marrow hyperplasia degree, the proliferation and infiltration of plasmocyte, and the reticulin integral were compared respectively in the plastic embedded bone marrow sections and the bone marrow smears of 38 cases of MM, 20 cases of reactive plasmacytosis (RP) and 20 cases of normal control group. Result: In MM group, the proliferating degree in sections was higher than in smears. The differences were significant(P<0.05);compared with the RP group and normal control group, the differences were all significant(P<0.05). The infiltration patterns of plasma cells in sections in MM group were mainly regarded as cluster-stromal, nodus-stromal, nodular and packed. The sensitivity of the nodular pattern to diagnosis of MM was 94.7% and higher than that which plasmocyte was exceed 15% in smears (65.8%). When the integral of reticulin was 1+, the positive ratio in MM group was 63.2%, and compared with the RP group and normal control group, the differences were all significant (P<0.05). Conclusion: Bone marrow biopsy could exactly reflect the bone marrow hyperplasia degree, the proliferation and infiltration of plasmocyte, the fibre hyperplasia degree, and there is a favourable value in diagnosis of multiple myeloma.

　　[Key words] Multiple myeloma; Bone marrow biopsy; Plastic embedded bone marrow section

　　多发性骨髓瘤(MM)是骨髓中恶性浆细胞进行性增生的疾病，骨髓中骨髓瘤细胞的有无及数量是诊断MM的重要依据之一。由于骨髓瘤细胞分泌M球蛋白，与骨髓基质黏附性强，并且骨髓瘤细胞往往呈结节状或簇片状灶性分布，骨髓穿刺细胞学检查对瘤细胞的发现率受到一定影响。本文同步观察了我院2001年11月～2007年10月确诊的多发性骨髓瘤38例涂片与切片。认为骨髓活检病理切片的观察较涂片检出率明显提高,能更早期、更准确地显示骨髓内瘤细胞的分布及类型,显示与反应性浆细胞增多症有明显细胞学、组织学区别的特征，是诊断及鉴别诊断多发性骨髓瘤的有效手段。

　　1 　材料与方法

　　1.1 　 一般资料 　多发性骨髓瘤38例均符合国内诊断标准[1]，其中男21 例，女17 例，年龄44～77岁，平均57.8岁。选择同期反应性浆细胞增多症20例, 男14例，女6例， 年龄41～58岁，平均43.5岁;并以正常人20例作对照比较，男12例，女8例， 年龄18～57岁，平均41.2岁。

　　1.2　 方法　 应用B65-01 型骨髓活检针于髂后上棘局麻后常规取材, 活组织经Bouin 液固定，梯度乙醇脱水，Hemapum 865 包埋液包埋。切片3～ 5 μm，作HE、HGF、Gomori 网硬蛋白染色。应用网形测微器计点法观察切片造血细胞面积与脂肪细胞面积算出各自的容量百分率(Vol %)。网硬蛋白含量通过Gomori 银浸染色法显示, 按Manoharan 改良法分级评估[2]。主要观察:(1)骨髓增生程度;(2)浆细胞增殖模式，根据瘤细胞浸润模式分为间质型、簇片-间质型、结节-间质型、结节型、塞实型，肉瘤型;(3)纤维组织增生程度。

　　1.3 统计学方法 以Stata8.0统计软件进行分析，其中MM患者骨髓涂片与切片的增生程度比较用秩和检验;率的比较用χ2检验;当理论频数<5时，使用确切概率法。

　　2 　 结 果

　　2.1 　 骨髓活检切片与涂片增生程度比较 　见表1。切片增生程度高于涂片(P<0.05)。

　　2.2 两组切片增生程度比较 正常对照组骨髓切片中增生度均为3+;反应性浆细胞增多症骨髓切片增生度亦均为3+;本文以切片增生度3+为正常， MM 38例中19例增生度异常，其中12例大于3+，7例小于3+，其结果与正常组及反应性浆细胞增多症组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3 浆细胞增殖模式 MM组切片中瘤细胞浸润间质型2例(5.3%)，簇片-间质型12例(31.6%)，结节-间质型9例(23.7%)，结节型5例(13.2%)，塞实型10例(26.3%)，肉瘤型0例;以簇片-间质型、结节-间质型及塞实型浸润为主37例(占81.6%)。反应性浆细胞增多症组表现为成熟浆细胞在间质中散在、小簇分布或多沿血管分布。

　　2.4 活检与涂片对诊断敏感性的比较 将切片中出现结节状的浆细胞瘤和涂片中出现比例>15%的瘤细胞定为阳性。切片显示阳性36例(94.7%)，涂片显示阳性27例(71.0%);两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.5 纤维组织增生程度 正常对照组均为阴性或弱阳性，反应性浆细胞增多症组Gomori染色只有1例为1+，余均为阴性或弱阳性反应;而MM组网硬蛋白纤维阴性或弱阳性为13例，达1+为12例，2+为7例，3+为6例，均高于反应性浆细胞增多症组和正常对照组(P均<0.05)。

　　3 讨 论

　　多发性骨髓瘤国内诊断标准要求浆细胞>15%，而MM患者骨髓内的非赘生性基质细胞不仅能诱生大量细胞因子IL-6，且能产生大量的黏附分子和细胞外基质分子[3]。增强了恶性浆细胞的相互黏着,常导致涂片内瘤细胞负荷较切片低估。贾芙蓉等[4]资料显示 由于涂片增生程度偏低, 其误诊率可高达32%，而活组织切片提供了较为完整的骨髓学结构，故判断骨髓增生程度比抽取物涂片更为精确。避免了因混入血液或纤维组织增生而出现假性增生减退现象。本文观察到反应性浆细胞增多症患者的切片增生度一般正常，均为3+;MM患者切片中有12例(31.6%)增生度达3+以上，有7例(18.4%)增生度在3+以下，说明约有50.0%MM患者骨髓增生度不正常，这对鉴别反应性浆细胞增多症有较大意义。

　　研究表明MM患者骨髓切片内浆细胞的增殖模式有6种类型[2]，其中以结节型最常见,其次为塞实型和结节- 间质型,肉瘤型最少见。本文观察的MM切片中瘤细胞81.6%以簇片-间质型、结节-间质型及塞实型浸润为主，肉瘤型未见。本组研究中瘤细胞结节状分布阳性为94.7%，有核仁、核有切迹，胞体大小不等，核浆发育不平衡，诊断敏感性明显高于涂片中>15%的指标(71.0%)。反应性浆细胞增多症患者切片中浆细胞多散在或围绕毛细血管和小动脉分布，均为成熟浆细胞，可见双核。

　　多发性骨髓瘤并发骨髓纤维化的机制尚未明了。可能与异常浆细胞释放诸如β2转移生长因子等淋巴因子刺激肿瘤相关的纤维组织，造成骨髓原始纤维细胞等过度增生有关。本组观察中65.8%的MM患者纤维组织增生明显或旺盛，正常对照组均为阴性或弱阳性。反应性浆细胞增多组仅1例为1+，其余均为阴性或弱阳性。充分说明纤维组织增生度的观察对诊断或鉴别MM与反应性浆细胞增多有确切意义。

　　综上所述，应用塑料包埋技术的骨髓活检省去了脱钙手续，组织损伤轻，细胞结构良好，分辨率高，能正确反映骨髓内瘤细胞的负荷,识别瘤细胞的定位，从而更能早期发现骨髓瘤。

　　【参考文献】

　　[1] 张之南，沈 悌，主编. 血液病诊断及疗效标准[M]. 第3 版. 北京: 科学出版社， 2007: 232-235.

　　[2] 浦 权，杨梅如，主编. 血液病骨髓诊断病理学[M]. 北京:科学出版社，2002：23-24，335-337.

　　[3] 陶 英，杨梅如，刘薏芝,等.多发性骨髓瘤的骨髓病理观察[J]. 医生进修杂志，2001，24(6)：40-41.

　　[4] 贾芙蓉，张雪梅，郭步云. 多发性骨髓瘤活检与形态学检查的比较[J]. 吉林医学，2000，21(3)：139-140.