骨髓巨噬细胞内铁测定对贫血的鉴别诊断价值

作者:王浩,宋艳萍,姚焕珉,杜晓

作者单位：陕西省西安市中心医院西安市血液病研究所

   【摘要】  目的 研究骨髓巨噬细胞内铁测定对贫血的鉴别诊断意义。方法 骨髓活检、塑料包埋、改良的骨髓组织铁染色方法和半定量分析。结果 在402例各种贫血患者中,缺铁性贫血全部骨髓巨噬细胞内铁阴性,阳性率>85%的贫血有铁粒幼细胞贫血、慢性病贫血、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血和脾功能亢进。阳性率<70%的贫血有骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病、肾性贫血、慢性淋巴细胞白血病。二者的差异非常显著(P<0.01)。经对照分析,骨髓巨噬细胞内铁与骨髓涂片铁染色阴性符合率为61%～62%。与血清铁蛋白阴性符合率为78%～83%。骨髓巨噬细胞内铁阳性强度与血清铁蛋白之间显著相关,比较有统计学意义(P<0.01)。骨髓增生异常综合征的阳性强度明显高于再生障碍性贫血和巨幼细胞贫血(P<0.01)。结论 骨髓巨噬细胞内铁测定在了解机体铁贮存方面其敏感性、特异性都优于骨髓涂片铁染色,并且在有些贫血的鉴别诊断上有重要价值。

【关键词】  巨噬细胞内铁 骨髓活检 贫血

    迄今,国内外仍将骨髓涂片普鲁氏蓝染色作为评估机体铁贮存的有效方法。随着近几十年来骨髓活检塑料包埋技术在临床上的广泛使用,骨髓巨噬细胞内铁的测定在血液病诊断,特别是在各种贫血的鉴别诊断价值已得到越来越广泛的认可［1］,但目前这方面还缺乏公认的相关资料。我们对402例各种贫血患者在这方面作了比较深入的研究,现报道如下。

　　1  对象和方法

　　1.1  对象

　　我们从2001年8月1日~2005年6月30日,对402例住院及部分门诊贫血患者,全部进行了骨髓巨噬细胞内铁的测定,对部分患者进行了骨髓涂片铁染色及血清铁蛋白测定。临床诊断全部符合血液病诊断及治疗标准(第2版)。

　　1.2  骨髓涂片铁染色测定  　　利用常规骨髓穿刺、涂片,固定后用200g/L低铁氧化钾-浓盐酸染色,苏木素复染。显微镜油镜观察。

　　1.3  血清铁蛋白的测定

　　在我院同位素室,用放射免疫的方法测定。正常值27～312ng/ml。

　　1.4  骨髓巨噬细胞内铁的测定

　　1.4.1  骨髓组织标本的制作

　　从患者髂后上棘用上海产B65-01型骨髓活检针取骨髓组织,Bouin液固定,塑料包埋。在同一玻片上,标出1、2、3号位,其表贴厚度分别为3、4、5μm,制作出半薄到厚层的骨髓组织切片。然后进行常规HE染色,HGF染色,和改良的Perls蓝铁染。

　　1.4.2  骨髓巨噬细胞内铁阳性的形态学辨认

　　我们认为骨髓巨噬细胞内铁阳性有以下几种形态形式：1）蓝色云雾:在骨髓巨噬细胞核周围细胞浆内,存在形态不规则的浅蓝色云雾状着色,简称蓝色云雾（为骨髓巨噬细胞内铁阳性最常见的表现形式）；2）铁珠(或铁粒):为0.5～1.0μm大小较匀称的圆形蓝色颗粒,可出现在骨髓巨噬细胞内或骨髓组织间质中（常为骨髓巨噬细胞内铁阳性在病理情况下的形态表现）；3）蓝色条块:为粗细不一的蓝色长条块状存在骨髓组织细胞内或间质之中（常为骨髓组织铁贮存过量的病理现象）。

　　1.4.3  骨髓巨噬细胞内铁的观察方法

　　将经过铁染色的骨髓组织切片在显微镜下,先用低倍后用高倍,依次仔细观察1号、2号、3号位有无骨髓巨噬细胞内铁阳性的形态表现并判断出阳性强度。应注意骨髓巨噬细胞内铁阳性的形态表现要与Perls蓝染色后的蓝色杂质相鉴别。骨髓巨噬细胞内铁应表现出蓝色云雾或蓝色颗粒与组织细胞结构的特殊关系,通过调整焦距可以发现这种蓝色形态与细胞是在同一平面上。而蓝色杂质无一定形态,分布无规律可言,并且通过活动聚焦螺旋可发现杂质常常与组织细胞不在同一平面上。

　　1.4.4  骨髓巨噬细胞内铁阳性强度的判断标准

将骨髓巨噬细胞内铁阳性强度按以下标准分为五级。(-):分别在3～5μm厚切片上没有发现围绕在巨噬细胞核周围的蓝色云雾。(+):在所观察的切片上至少发现有2处以上,典型的蓝色云雾在巨噬细胞核周围。(++):在同一高倍显微镜视野中发现有3处以上典型蓝色云雾,或少数蓝色铁珠、蓝色条块存在巨噬细胞内及间质中。(+++):在切片中发现有多处蓝色云雾,或较多的铁珠,蓝色条块,呈现蓝色的总面积达到高倍显微镜视野下造血组织容积1/5以上者。(++++):发现显微镜下切片上有大量蓝色云雾,铁珠及/或蓝色条块。呈现蓝色的总面积达到视野下骨髓组织容积1/3以上者。

　　1.5  统计学处理

　　采用SPSS11.0软件进行分析。

　　2  结果

　　2.1  对402例各种贫血患者进行骨髓巨噬细胞内铁测定的结果

　　对402例各种贫血患者进行巨噬细胞内铁测定,按阳性强度分级,列出阳性率。见表1。表1  402例各种贫血患者的骨髓巨噬细胞内铁测定的结果（略）

　　从表中可看出,除缺铁性贫血骨髓巨噬细胞内铁阳性率为0外,将本组各种贫血患者依照骨髓巨噬细胞内铁阳性率的高低分为三组。阳性率较高>85%的有铁粒幼细胞贫血、慢性病贫血、骨髓增生异常综合征、脾功能亢进。阳性率在85%～70%的有巨幼细胞贫血、急性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤。阳性率偏低<70%的有骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病、肾性贫血、慢性淋巴细胞白血病。以上三组,在第一组与第三组之间,骨髓巨噬细胞内铁阳性率比较有显著的差异(P<0.05)。其中骨髓增生异常综合征与急性白血病在阳性率上比较有非常显著差异(χ2=8.76,P<0.01)。骨髓增生异常综合征与骨髓纤维化之间亦有非常显著差异(χ2=17.28,P<0.01)。在表1中我们还可以看出,有以下几种贫血,虽然其骨髓巨噬细胞内铁阳性率接近,但其阳性程度有明显不同。见表2。表2  几种贫血患者骨髓巨噬细胞内铁阳性强度的比较（略）

　　其中,骨髓增生异常综合征与再生障碍性贫血在骨髓巨噬细胞内铁阳性程度上有非常显著的差异(χ2=10.94,P<0.01),同样,与巨幼细胞贫血亦有非常显著差异(χ2=12.65,P<0.01)。可以看出,骨髓增生异常综合征在骨髓巨噬细胞内铁阳性强度上明显高于再生障碍性贫血和巨幼细胞贫血。

　　2.2  骨髓巨噬细胞内铁与骨髓涂片铁染色和血清铁蛋白敏感性的比较

　　对36例骨髓巨噬细胞内铁阴性患者同时进行骨髓涂片铁染色及血清铁蛋白测定。其中骨髓涂片铁染色阴性的有22例(61.1%)。血清铁蛋白阴性的有30例(83.3%)。以上三种铁测定方法全部阴性的仅有16例(44.4%)。对50例骨髓涂片铁染色阴性的患者经骨髓巨噬细胞内铁测定,其中有19例为阳性(+～+++)。两者之间的阴性符合率为62.0%(31/50)。对18例血清铁蛋白测定阴性的患者经骨髓巨噬细胞内铁测定,其中有4例为阳性(+～+++)。两者的阴性符合率为77.8%(14/18)。

　　2.3  骨髓巨噬细胞内铁阳性强度与血清铁蛋白的比较

　　对62例各种贫血的患者同时进行骨髓巨噬细胞内铁和血清铁蛋白的测定,结果显示,骨髓巨噬细胞内铁测定与血清铁蛋白测定结果经相关系数显著性检验,两者之间相关系数有高度显著性(r=0.79,n=62,P<0.01,表3)。表3  62例骨髓巨噬细胞内铁测定血清铁蛋白测定结果的比较（略）

　　3  讨论

　　迄今,骨髓涂片铁染色仍被认为是诊断缺铁性贫血的所谓金标准,但随着近年来塑料包埋骨髓活检技术的广泛运用,骨髓巨噬细胞内铁的测定在了解机体铁贮存以及在各种贫血的鉴别诊断方面,越来越显示出无可替代的应用价值［2］。骨髓涂片铁染色方便、快捷、并可直接观察到红细胞内铁的变化,但在红细胞外铁的测定中,因取材时难免碰到干抽、血抽、血液部分凝固出现凝块等现象,都会直接影响骨髓涂片细胞外铁测定的结果。在我们的工作中也发现骨髓巨噬细胞内铁测定与骨髓涂片铁染色的阴性符合率仅有61.1%～62.0%。而骨髓巨噬细胞内铁测定与血清铁蛋白测定的阴性符合率可达到77.8%～83.3%。这就说明骨髓涂片的铁染色测定在假阴性和假阳性方面较高。在了解骨髓组织铁贮存方面,骨髓巨噬细胞内铁测定无疑其敏感性和特异性都高于骨髓涂片铁染色。这点也已得到我们临床治疗结果的反证。本组血清铁蛋白与骨髓巨噬细胞内铁测定结果相比较,两者之间符合率可达到83.3%～77.8%,明显高于骨髓涂片铁染色。但在表3中可以看到在骨髓巨噬细胞内铁测定同一阳性强度中,其血清铁蛋白测定结果离散范围相当大。比如骨髓巨噬细胞内铁阴性的23例患者,血清铁蛋白测定范围为0～198.3。进一步分析原因发现在这23例患者中有7例患者的血清铁蛋白结果超过正常标准。而这7例中有1例是多发性骨髓瘤,1例是骨髓转移瘤,1例是类风湿病患者,2例是使用铁剂治疗后的患者。而在相关资料中早已明确指出,血清铁蛋白是机体一种急性期蛋白,其测定结果受影响因素比较多,诸如发热、炎症、肝功异常、溶血、甲亢、使用激素、铁剂治疗及恶性肿瘤都可使血清铁蛋白测定值有明显升高［3］。所以说,尽管血清铁蛋白测定是目前比较敏感的了解机体铁贮存的定量指标,但作为临床应用,因为有对血清铁蛋白测定产生影响的多种因素,在显示真正机体铁贮存方面显然骨髓巨噬细胞内铁优于血清铁蛋白。在本组除外缺铁性贫血的各种贫血患者共有358例,骨髓巨噬细胞内铁阳性的有277例,阳性率比较高为77.4%（有记载的资料44.5%～78.7%)。这与我们所拟订的骨髓巨噬细胞内铁测定方法可操作性强有关。我们在骨髓巨噬细胞内铁测定时强调了在半薄塑料切片上观察蓝色云雾状这一特异性的形态表现作为其阳性特征,因为具有组织、细胞结构的相关性,并且强调显微镜观察时,先低倍,后高倍,观察全面,所以能最大限度避免了假阴性、假阳性的出现。而在以往所有的资料中,测定骨髓巨噬细胞内铁常规使用的是厚切片。我们感到用厚切片因组织细胞结构不清,对于蓝色的杂质鉴别带来了困难,增加了假阳性的可能。虽然铁粒幼细胞贫血、慢性病贫血、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等骨髓巨噬细胞内铁阳性率较高(>85%),与骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病、急性白血病、慢性淋巴细胞白血病、肾性贫血等比较有非常显著差异(P<0.01),但其在临床诊断应用价值有限,因为其中大多数贫血可以通过细胞形态上的特异性做出正确诊断。值得注意的是,我们观察到后几种贫血的骨髓巨噬细胞内铁阳性率较低,一般情况下并非真正由于骨髓铁贮存的缺失,更常见的原因是由于异常细胞的过度的增殖,在很大程度上占据了正常骨髓组织细胞的存在空间而致。

　临床也已观察到,有些急性白血病患者经联合化疗达到骨髓缓解后,骨髓巨噬细胞内铁可以由阴性未经给铁剂治疗而转成阳性。慢性病贫血作为临床常见的贫血,在发病率上仅次于缺铁性贫血。巨噬细胞过度摄取铁造成血清铁降低,贮存铁增加,成为慢性病贫血的重要致病原因和诊断条件之一,而骨髓巨噬细胞内铁测定的直观性确定了其无可替代的临床诊断的应用价值［4］。本组诊断出的22例慢性病贫血,在临床治疗上取得了明显的效果。骨髓增生异常综合征与再生障碍性贫血和巨幼细胞贫血,有时在临床上鉴别比较困难。由于骨髓增生异常综合征存在有病态性造血,铁的利用上出现严重障碍［5］,骨髓巨噬细胞内铁测定强度多为（+++～++++）。而再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血虽然阳性率较高,但阳性强度多为（+～++）。两者之间有非常显著差异,在鉴别诊断上有明显应用价值。我们将骨髓巨噬细胞内铁阳性在显微镜下的形态分为蓝色云雾、铁珠和蓝色条块三种类型,是有着一定生化基础的。机体铁贮存在大多数情况下都是以铁蛋白的形式存在,为水溶性,活性较强,便于机体再利用,与我们观察到在大多数情况下,骨髓巨噬细胞内铁为蓝色云雾状,强度多为（+～++）相一致。在病理情况下,机体铁贮存过量,这时会出现大量含铁血黄素的铁贮存形式［6］,在骨髓巨噬细胞内铁的阳性程度上常表现为（+++～+++++）,而在形态上多表现为蓝色的条块。我们还观察到在铁粒幼性贫血和某些巨幼细胞贫血患者其骨髓巨噬细胞内铁阳性多表现为铁珠样,这是否为一种病理性铁蛋白表现形式,因为目前观察例数太少,有待以后进一步研究证实。与国内仅有的几个类似研究相比,本研究首次提出了骨髓巨噬细胞内铁测定的三种形式表现,即蓝色云雾、铁珠和蓝色条块。并且改变原传统方法使用厚片(5μm)观察为使用半薄切片(3μm),突出了组织细胞结构特点,降低了假阳性、假阴性结果的出现。揭示了不同类型的铁蛋白及含铁血黄素在骨髓组织内形态表现的相关性。

【参考文献】  　　［1］李舜华,易永林,王晓薇,等.100例骨髓活检塑料包埋切片技术在血液病诊断中的应用［J］.白求恩医科大学学报,1990,16(1):65-66

　　［2］张虹,胡兵.骨髓活检组织印片在贫血诊断中的应用［J］.中国实验血液学杂志,2002,10(2):131-132

　　［3］孙丽华,郑亚路,范小红,等.慢性病贫血患者测定血清转铁蛋白受体的临床意义［J］.中国临床医学,2004,11(3):355-359

　　［4］李蓉生.慢性病贫血的诊断和治疗［J］.临床内科杂志，2002,19(6):407-408

　　［5］魏蓉.骨髓增生异常综合征血清铁蛋白检测的临床意义［J］.同济大学学报医学版,2004,25(4):332-333

　　［6］徐学聚,廖清奎,何志旭,等.慢性病贫血大鼠肝脏铁代谢紊乱的调节［J］.实用儿科临床杂志,2002,17(4):299-301