连续性血液净化治疗对多脏器功能不全预后的影响

作者：王一旻    作者单位：天津经济技术开发区医院ICU，天津，300457

【摘要】  目的:对ICU内多脏器功能不全（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者使用连续性血液净化治疗(continuous blood purification CBP)，研究它对各种细胞因子及炎症介质(如肿瘤坏死因子/TNFa,白介素1、6/IL1、6等)的清除效果，探讨CBP对于MODS的治疗作用。方法:将200612—200808月间在我院ICU治疗的38例MODS患者进行随机分组，A组常规药物治疗，B组除常规内科药物治疗外应用CBP治疗，观察治疗前后细胞因子及炎症介质的变化，并对比两组患者生存率。结果:CBP治疗与常规内科综合治疗对清除MODS时各种细胞因子及炎症介质效果对比有统计学差异（P<0.01），可降低MODS患者死亡率（P<0.01）。结论:CBP能有效清除MODS时体内细胞因子炎症介质，维持内环境稳定，降低MODS患者死亡率。

【关键词】  血液；净化；多器官功能不全；炎症介质；细胞因子类

    The Effect of Continuous Blood Purification on MODS

    WANG YiMin

    ICU,TEDA Hospital,TianJin,300456,China

    【ABSTRACT】  Objective：To study the prognosis of multiple organ dysfunction syndrome treated by continuous blood purification.Evaluate its effect in clearing the various inflammatorymedinums and cytokines,such as TNFa、IL1、IL6 et al.Methods：In this case,38 patients who diagnosed MODS were divided into two groups,patients in Group A received routine therapy,and patients in Group B accepted CBP besides the routine therapy.Results:In MODS,CBP can clear the various inflammatorymediums and cytokines more efficiently than that of the routine therapy.Also,the mortality of group B was significantly lower than that of group A.The difference between the two groups was significant (P<0.01).Conclusion:CBP can clear the various inflammatorymediums and cytokines efficiently,keep the stability of internal environment，reduce the mortality rate of MODS.

    【KEY WORDS】  Blood,Decontamination,Multiple Organ Dysfunction Syndrome,Inflammationmediums,Cytokines

    连续性血液净化治疗（CBP)以其独有的优势自应用临床以来迅速遍及临床各个领域，应用范围远远超出肾脏替代这个概念，已经扩展到临床中各种危重病例的急救，这一技术在国内外重症监护病房（intensive care unit ICU)中普遍地得到应用，其临床疗效日益得到肯定[1]，在此将我院MODS的患者治疗情况分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选取天津泰达医院ICU病房于200612—200808月间收治的38例MODS诊断的患者，在治疗中随机分入A、B两个治疗组，平均年龄59岁（24～83岁）。基础病因：流行性出血热2例，急性脑血管病6例，重症肺炎8例，急性坏死性胰腺炎6例，胆道感染5例，鱼胆中毒3例，挤压伤综合征3例，肠穿孔2例，溺水3例。MODS诊断符合1995年全国危重病急救医学学术会议制定的MODS诊断标准[2]。

    1.2  治疗方法  A组15名患者接受常规内科综合治疗（病因治疗、具手术指征者及早手术、抗感染、纠正电解质紊乱酸碱失衡、营养支持及对症治疗）。B组23名患者除接受常规内科综合治疗外并接受CBP治疗，具体方法：CBP机为Gambro Prisma,血滤器采用Fresenius60或AN69，置换液采用季大玺改进的Port配方[3]，交换液量20004000mL/h，低分子肝素抗凝。

    1.3  观察指标  测定两组患者在入院时、治疗第3～7d（因部分患者未到一周已经死亡），血清TNFa、IL1β、IL6水平变化并对照，同时比较两组的死亡率。

    1.4  检测方法  血清TNFa、IL1β、IL6均采用化学发光法测定，采用军事医学科学院试剂盒检测，操作按说明书进行。正常参考值:TNFa（0～8.1pg/mL）,IL1β(0～5.0pg/mL),IL6(0～9.0pg/mL)。

    1.5  统计学方法  采用SPSS13.0软件包，结果以均数土标准差(x±s) 表示，计量资料采用t 检验，并进行方差齐性检验。

    2  结果

    2.1  治疗前两组患者血清TNFa、IL1β、IL6水平均有不同程度升高，治疗后均下降，但A组治疗前后各指标水平下降不明显，前后比较无统计学差异（P>0.05）；B组（CBP组）治疗前后各指标水平下降明显，前后比较统计学差异显著（P<0.01）（见表1）。以上结果提示CBP治疗对清除MODS时各种细胞因子及炎症介质效果明显，而常规内科综合治疗对清除MODS时各种细胞因子及炎症介质效果不佳。2009年6月王一旻：连续性血液净化治疗对多脏器功能不全预后的影响表1  两组患者治疗前后血清TNFa、IL1β、IL6水平变化表2  两组患者间治疗前后血清TNFa、IL1β、IL6水平变化及死亡率(pg/mL)

    2.2  治疗前两组患者间血清TNFa、IL1β、IL6水平均升高，相互间对比无统计学差异（P>0.05），而治疗后B组（CBP组）较A组各指标水平下降明显，相互间对比有统计学差异（P<0.01），且死亡率亦明显低于A组（P<0.01）（见表2），提示CBP治疗较常规内科综合治疗对清除MODS时各种细胞因子及炎症介质效果好，可降低MODS患者死亡率。

    3  讨论

    基础研究表明，在MODS发生、发展过程中失控的炎症反应及异常增高的细胞因子和炎症介质（TNFa、IL1β、IL 6、血小板活化因子等）具有重要作用[4]。近年来临床荟萃分析证实MODS时血浆细胞因子和炎症介质升高程度与其死亡率呈正相关[5,6]，故如何阻断失控的炎症反应，清除异常增高的细胞因子和炎症介质，成为MODS治疗的关键环节。本次观察治疗中，两组患者血清TNFa、IL1β、IL6水平均升高，CBP组因充分清除了体内的炎症介质，使其存活率及预后明显改善，证实了CBP对于MODS治疗的有效性。CBP主要机制是以对流和吸附等原理清除炎症介质，同时能调整机体免疫内稳态，缓慢、持续、等渗清除溶质和水，纠正内环境紊乱，使血流动力性趋向稳定，末梢血管阻力恢复，心输出量增加[8]。大量临床研究证实充分的血液净化治疗不仅能改善心脏和循环功能，清除炎症介质，而且能改善器官的血流灌注和功能，形成良性循环，从而为其他治疗争取时间，使患者度过危险期。这是其它治疗方法无可比拟的[7,9,10]。

    本次观察治疗期间两组均有低血压、休克，需血管活性药物维持血压，同时因中心静脉压高限制输液量，致使营养物质及抗生素类药物不能有效补充。但B组由于CBP治疗期间可缓慢清除液体，减轻中心静脉压，使有效药物及时进入体内，阻断病情进展，故B组患者死亡率明显低于A组。此外本次对照研究病种较多，病情复杂，但CBP治疗显示其在降低病死率方面的优势，在MODS治疗过程中，除积极治疗原发病，内科综合药物治疗外，应用CBP技术，去除炎症介质、阻断其他器官或系统序贯性衰竭也是提高本病的治愈率、降低病死率的一个可靠治疗方法。

【参考文献】  1 季大玺，龚德华.连续性肾脏替代治疗技术的特点及发展趋势［J］.中国血液净化,2006,5(9):647649

2 李春盛，王佩燕.多脏器功能障碍综合征［J］.中华急诊医学杂志，2001,10(1)：68

3 黎磊石,季大玺.连续性血液净化［M］.南京：东南大学出版社，2004.9294

4 刘大为.危重病医学［M］.第1版.北京:中国协和医科大学出版社,2003.5457

5 王质刚.血液净化新概念：血液净化理论与技术的新进展［J］.中国血液净化杂志,2008,7(2):5960

6 Ronco C，Bellomo R．Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU：From renal replacement therapy（RRT) to multiple organ support therapy（MOST)[J].UAO，2002,25(8):733747

7 Paul L,Marino.The ICU Book［M］.New York：Wolters Kluwer Health，2007.433

8 王质刚.血液净化学［M］.第2版.北京：北京科技出版社，2003.9799

9 Bellmo R，Honore P,Matson J,et al.Eextracorporeal blood treatment（EBT) methods in SIRS/Sepsis［J］.Int J Artif Organs，2005，28(5)：450459

10季大玺，龚德华.连续性血液净化在非肾脏病患者中的应用［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2004,10（5）：453