胃肠镜诊治中并发穿孔11例分析

常规消化内镜检查造成的胃肠道穿孔人多与胃肠镜操作有关,尽管发生比例较低,但后果可能严重,现回顾分析我院近年收治的与胃肠镜诊治有关的.急卜日肖化道穿孔病例,探讨其原因、预防措施及治疗方法.    一、临床资料    1.一般资料:2005年1月至2012年3月.我院和外院转诊来的消化内镜诊治致胃肠道穿孔的患者共11例男4例,女7例.年龄16-83岁患者多在内镜诊疗后48h内发生穿孔,其中食管及胃穿孔共3例,结肠穿孔8例;4例属丁i乡断性穿孔,7例为治疗性穿孔患者一般资料及并发穿孔的时间、部位情况见表1.    2.临床表现:2例食管穿孔患者表现为胸痛、胸闷及气短~胃肠穿孔患者表现为明显或突发腹痛及腹胀,多为突然出现腹部撕裂样疼痛或逐渐加重的腹胀,伴随呕吐、发热、肠鸣音消失等结肠穿孔腹痛王要自下腹开始,上消化道穿孔腹痛自中}_腹开始,迅速扩散至全腹随即出现腹膜炎体征结肠镜诊治穿孔表现:1例肠镜操作中白穿孔处见腹膜结构(图n.当即诊断穿孔;还有2例患者分别表现为退镜时发现肠胜内有新鲜出血和肠镜压气尤法保留,肠腔扩张受限则可疑穿孔腹片检查11例,搞下游离气体10例,1例未见明显异常CT检查6例,见气腹5例,腹盆腔积液4例.    3.诊治情况:本组患者中3例行保守治疗.效果好~其中!例为}3岁患者,在息肉切除24}:出现迟发型穿孔患者症状轻.仅感到轻度腹张,腹部C'1'检查腹腔积气且渗出少考虑为自、肉切除术后电凝的热损伤的滞后效应造成肠壁损伤穿孔由于术中子钦夹夹闭创面,穿孔较小,故保守治疗效果好、、1例患者为宫颈癌,多次放疗致放射性肠炎,曾因肠狭窄行回肠造屡粪便全部经造屡口排出,穿孔后CT检查见腹腔积气非常明显(图2)但是无明渗出,经过禁食水、胃肠减压、肛管排气及广谱抗生素抗炎等保守治疗12d后出院;另外1例为胃镜下胃底间质瘤FVlR切除术中发现穿孔,行金属钦夹8枚夹闭穿孔(图3),子胃肠减压、抗炎等保守治疗术后抢.复查胃镜见穿孔处愈合且形成较深的溃疡.    本组患者中8例行外科手术治厅3例行穿孔部了.    并一期缝合;另外4例行穿孔部位切除+造痞术,其切除1例患者腹腔渗出广泛且确诊为肠癌,术后病情加重,家属欣弃治疗,患者死亡;还有1例患者肠镜息肉切除术后出现牙孔明确,但是剖腹探查术中未见明显穿孔部位,考虑穿孔较小可能内利保守治疗也能治愈见表1.    二、讨论    义献报道消化内镜穿孔发生率约在0.016%一0.2%.    治厅性内镜肠穿孔的发生率约为.0.02%一2.14%,我院行结肠镜检查诊治共27000例.发生肠穿孔5刊.其中包括1例无痛肠镜检杏后穿孔:常规胃镜检查无穿孔发生:胃镜治疗10000余例,2例发生穿孔;另外4例为外院转来我院患者本院内镜穿孔发生率较文献报道低.    消化内镜穿孔发生的常见原因:1.进镜时未遵循循腔J丝镜原则在未见肠腔走向或遇阻力时盲目进镜顶破肠壁.险查时过度注气造成肠腔内压力过人;加之pB有疾病(如溃疡及憩室)易造成损伤和穿孔;经验小足和动作粗暴.2.镜检查取活检时咬取过深尤其是溃疡病变易发’穿孔应在溃疡病变边缘处取材,不要在溃疡底部用力钳取.下息把握取材的部位及深度③内镜下自、肉切除时,尤其是无蒂或亚蒂息肉电凝切除时,若圈套器位置过于贴近肠壁.电一疑的功率、时间及部位掌握不好,容易发生肠壁全层损伤特j7i}是非典型增生组织同肠壁深处生长,与{ul有肌层粘连,电流更易导致穿透性损伤还在无痛内镜检查时,因被检查者对腹胀及腹痛无应激性反应、肌张力松弛、肠腔内过度充气容易出现肠勤膜撕裂穿孔同时麻醉后患者胃肠蠕动恢复延迟,注入的气体排出减慢,尤其患者有食管及胃肠憩室、溃疡病、盆腔病变或盆腔手术史及放射治疗史,易造成肠粘连,增加穿孔危险本组患者有1例行无痛肠镜检查后发生穿孔,其基础疾病为官颈癌,伴严重的放射性肠炎,肠道组织松脆,检查时造成乙状结肠穿孔肠穿孔部位多数位于乙状结肠及其移行部,原因是该处肠腔们1对狭窄,结肠系膜长,肠管迁曲游离性大,检查时易拉长游离的肠管或镜身容易结谬,易造成乙状结肠穿孔,同时乙状结肠动脉与直肠1_动脉分支之问缺乏吻合,若该处受爪时问i丈长或肠腔压力过高易穿孔本组患者中有4例发生在乙状结肠及其移行区与文献报道一致抖.本组上消化迫穿孔主要发生在食管中下段因食管中段存在生理狭窄易造成异物嵌顿内镜险查及治疗后,应严密观察患者的临床症状及体征的变化勺{日现逐渐加重的腹痛和腹胀高度怀疑穿孔的患者.咬及时做必要的检查,如腹片或腹部CT检查,以达到早发现及旱;省行;百疗应该个体化,需根据患者的临床状况及有无基础疾病.选择fJl}守治疗(禁食水、胃肠减压、广L}抗生素)、内镜卜;言行l金f}r}夹、支架等)或必要时外科手术治疗(u}}腹或腹腔镜本组治疗性穿孔的7例患者中,3例使用了钦夹技术,不仅夹闭了穿孔处也使息肉切除后的创血变小,有了这些技术支持,使内镜治灯技术造成的胃肠道穿孔的危害降到最低由于治疗性穿孔一般穿孔孔径小穿孔后可很快被周围脂肪.ICJ膜、系膜及邻近器官组织趁盖,腹膜刺激征不明显因此对于患者临宋状况较好的可行严密{ih护下的积极内科保守治疗我们的经验是在内镜检查及治疗术中发现穿孔,}lJ在内镜下行钦夹夹闭,对丁小穿孔使用一个或者几个余属夹就可封闭穿孔;对丁大穿孔,n丁以在适当吸闭管腔充分缩小穿孔后,利用多个金属夹完成穿孔的闭合.必要时联合使用尼龙圈结扎装置和钦夹技术,这与文献报道相一致6但需密切观察病情.出现感染持续加重的表现.应及时下丁外科手术.    对于食苍穿孔钦夹有时谁以充分发挥作用,可以使用覆膜食管支架对穿孔实施临时短期封堵处理,待穿孔愈合后再适时取出,但是选择合适的食管支架及支架放置到最佳位置至关重要7;对丁胃和结肠穿孔,因为管腔大,蠕动强.故不适用本组2例食管穿孔患者,1例为责门失迟缓狭窄扩张术后发生,保守治疗2d后病情未见好转,转入胸外科行食管胃吻合术治疗;另一例74岁患者,因假牙不慎掉进食管11d后取异物后出现胸腔积液,造影检查后考虑食管痔.由外院转来我院,经过胸外利一胸腔闭式引流后行空肠造痔手术治疗.    对于较大的穿孔,尤其是合并感染或肠道不清洁有较多内容物流人腹腔时,或经过积极的内科保守治疗病情逐渐加重时.应尽早手术治疗.    参考文献    Lüning TH,Keemers-Gels ME,Barendregt WB. Colonoscopic perforations:a review of 30 366 patients[J].Surgical Endoscopy,2007.994-997.    Lohsiriwatl V. Colonoscopic perforation:incidence,risk factors,management and outcome[J].World Journal of Gastroenterology,2010.425-430.    Ringold DA,Jonnalagadda S. Complications of therapeutic endoscopy:a review of the incidence,risk factors,prevention,and endoscopic management[J].TECHNIQUES IN GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY,2007.90-103.    白学松,刘兴琼,庞江全. 结肠镜诊治术后穿孔37例分析[J].中华全科医师杂志,2005,(9):544.    Raju GS. Gastrointestinal perforations:role of endoscopic closure[J].Current Opinion in Gastroenterology,2011.418-422.    Pham BV,Raju GS,Ahmed I. Immediate endoscopic closure of colon perforation by using a prototype endoscopic suturing device:feasibility and outcome in a porcine model (with video)[J].Gastrointestinal Endoscopy,2006.113-119.    Swinnen J,Eisendrath P,Rigaux J. Self-expandable metal stents for the treatment of benign upper GI leaks and perforations[J].Gastrointestinal Endoscopy,2011.890-899.    Iqbal CW,Cullinane DC,Schiller HJ. Surgical management and outcomes of 165 colonoscopic perforations from a single institution[J].Archives of Surgery,2008.701-706.    Teoh AY,Poon CM,Lee JF. Outcomes and predictors of mortality and stoma formation in surgical management of colonoscopic perforations:a multicenter review[J].Archives of Surgery,2009.9-13.