克罗恩病患者肠切除术后吻合口感染性并发症的危险因素分析

克罗恩病(Crohn disease,CD)由于其反复发作、经久不愈的特点，绝大多数CD患者一生中都将接受至少1次的肠切除手术厂‘一气由于CD患者术前多存在营养不良，加上CD本身的疾病行为，CD肠切除术后吻合口相关并发症和感染性并发症的发生率一般明显高于其他肠切除手术气吻合口感染性并发症包括吻合口屡、腹腔脓肿和肠外痔，是术后严重并发症，甚至可能导致肠功能衰竭，严重影响治疗效果和患者生活质量。本研究旨在探讨CD肠切除术后吻合口感染性并发症发生的高危因素，从而为CD的手术决策提供新的参考

资料与方法

一、研究对象病例纳人标准:(1)临床确诊为CD患者;(2)肠切除术后行一期吻合;(3)临床病理资料完整。病例排除标准:(1)行多段肠切除者;(2)行狭窄成形术者;(3)行肠造口者;(4)围手术期死亡者。按上述标准，1990年1月至2012年10月间在浙江省丽水市人民医院接受肠切除手术的114例CD患者纳人研究，其中男79例，女35例，年龄1573中位41)岁。初次行肠切除手术者75例，行2次肠切除手术者39例。所有患者均经临床、影像学及内镜检查明确诊断为CD

二、资料收集收集患者年龄、性别、术前营养状况、病变特点、疾病活动度、术前街体类药物使用情况、手术原因、手术性质和吻合方式等吻合口感染性并发症的潜在危险因素，并记录围手术期(术后30 d内)并发症的发生情况。吻合口感染性并发症定义为临床或影像证实的吻合口屡、需要外科或影像引导进行引流的腹腔脓肿、或形成了肠外屡r6一8。参照蒙特利尔分型标准[9J对患者确诊年龄、病变部位、疾病行为进行分类，将Al(诊断年龄小于17岁)和A2诊断年龄1740岁)归为一组，A3(诊断年龄大于40岁)归为另一组;将L1(回肠型)归为一组，将L2(结肠型)和L3(回结肠型)归为另一组;将B1(非梗阻非穿透型)和B2(梗阻型)归为一组，B3(穿透型)归为另一组。幽体类药物使用定义为术前使用激素4周以上或术前停用激素不足2周者。腹腔脓肿可以由术前影像检查证实，亦可经术中发现。屡是于术中发现的的肠一皮肤屡或肠一肠交通，肛痔不在此范围内。手术时间定义为麻醉成功至完成关腹所经历的时间。

三、统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。影响术后吻合口感染性并发症发生的单因素分析采用才检验;多因素分析采用逐步向前的Logisti。回归分析;单因素分析中P<0.1的变量进人回归模型中。将多因素分析证实的变量作为危险因素，危险因素个数与吻合口感染性并发症发生率的关系采用趋势X`检验。

结果

一、术后吻合口感染性并发症发生情况本组114例患者术后出现吻合口感染性并发症者14例(12.3%)，其中吻合口屡7例，腹腔脓肿5例，肠外屡2例。其他并发症包括:切口感染10例，肺部感染3例，吻合口出血5例，吻合口狭窄1例。

二、术后吻合口感染性并发症的危险因素分析术前使用+<体类药物者及术前合并腹腔脓肿和(或)屡者，其术后吻合口感染性并发症发生率明显升高(均P<0.05);见表1。多因素分析结果显示，克罗恩病活动指数(Crohn disease activity index,CDAI)大于150、术前使用+<}a体类药物及合并腹腔脓肿和(或)屡是术后出现吻合口感染性并发症的独立危险因素(均P<0.05);见表20三、危险因素个数与术后吻合口感染性并发症的关系不同个数危险因素患者术后吻合口感染性并发症发生情况见表3，可见随着危险因素个数的增加，术后吻合口感染性并发症发生率有显著增加趋势(P<0.05)。讨论鉴于CD反复发作和经久不愈的疾病特点，既往国内外研究更多地集中在术后复发危险因素的分析。但近年来，国外学者开始更多地关注CD术后并发症，尤其是吻合口感染性并发症的危险因素。A1VeS等6〕研究发现，CD肠切除术后出现腹腔感染性并发症的危险因素有术前合并腹腔脓肿或屡、营养不良、使用留体类药物及临床复发。Tzivanaki、等川认为，术前使用街体类药物和合并腹腔脓肿是CD术后吻合口相关并发症的高危因素。Kanazawa等a认为，穿透型病变、手术时间大于180 min和手工吻合的CD患者术后出现腹腔感染性并发症的概率明显升高。上述研究虽然对于并发症的称谓有所不同，但定义却是基本一致的，本研究一也是沿用了上述研究的定义，即临床或影像证实的吻合口屡、需要外科或影像引导进行引流的腹腔脓肿、或形成了肠外痔，将其称为吻合口感染性并发症。吻合口出血和狭窄等并未囊括在该并发症内，因为其主要是与术中操作有关,o本组CD患者肠切除术后吻合口感染性并发症发生率为12.3%;多因素分析发现，CDAI大于150、术前使用街体类药物及合并腹腔脓肿和(或)屡是术后吻合口感染性并发症出现的高危因素(均P<0.05)o CDAI是目前应用最广的评估CD活动度的方法，其不仅可用十CD患者当前疾病活动度的描述，也可用以动态监测治疗后疾病活动度的变化，甚至可以提示术后症状复发。

国内资料显示，活动期CD患者(CDAI是其主要评价内容)术后吻合口屡和腹腔脓肿的发生率明显高于缓解期患者。本研究显示，CDAI大于150的CD患者，其术后吻合口感染性并发症的发生率明显升高。动物实验显示，街体类药物能削弱吻合口的愈合，从而增加IBD术后吻合口相关并发症的发生,并增加贮袋手术后感染性并发症的发生。尽管本研究示术前使用CC体类药物会增加术后吻合口感染性并发症的发生概率，但目前对于CC体类药物用药时间对吻合口的影响尚不清楚，而且从用药时间上缺乏统一标准。本研究参照文献，将其定义为术前至少服药4周，或者是术前停药时间不足2周。腹腔脓肿在本研究中证实为术后吻合口感染性并发症的独立危险因素。但腹腔脓肿和(或)屡对吻合口的影响是脓肿和(或)屡本身直接导致的后果，还是其只是疾病活动性的一个反映，尚需进一步研究探讨。既往研究还发现穿透型病变、手工吻合、营养不良及手术时间超过180 min者，术后吻合口相关并发症或感染性并发症发生率亦会升高。然而在本研究中，穿透型病变、吻合方式和手术时间并未获证实。

虽然单因素分析中，手术时间超过180 min者术后吻合口感染性并发症发生率相对更高，但经多因素分析证实其并非独立危险因素我们认为，这与手术时间与手术原因的交互作用有关，因为术前合并腹腔脓肿和(或)屡者，手术时间明显延长，因此，在多因素分析中，手术时间的影响被明显削弱，最终未获证实对于营养不良，目前缺乏一个公认的界定标准，因此，本研究并未将其作为一项因素，而是将血清白蛋白和体质量下降这两项关联指标纳人分析，最终亦未获证实为更加准确地评估术前营养状态，可能需要更为精确的人体测量指标(如上臂围、臀围、皮褶厚度等)因此，营养不良对于吻合口感染性并发症的影啊还有待于今后的进一步研究。既往研究报道，没有危险因素的吻合口感染性并发症发生率为.有I个危险因素者为13%--16%''}`伙有2个或2个以上危险因素者为20%}50%}}'eb。本研究亦显示，无危险因素的CD患者肠切除术后吻合口感染性并发症发生率为5.7%，有1个危险因素者为11.4%,2个危险因素者21.1%,3个危险因素者则可高达42.9%;趋势丫检验显示，随着危险因素的增多，术后吻合口感染性并发症发生率呈显著上升趋势(P<0.05)。我们认为，对于吻合口相关并发症的高危患者行一期吻合应持谨慎态度。如果术前这些高危因素无法得到控制的话，手术应尽量避免进行一期吻合

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