经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术学习曲线的探讨

作者：夏永强作者单位：枣庄矿业集团公司中心医院泌尿外科，山东枣庄277011  【摘要】  目的 探讨缩短经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术学习曲线的方法。方法 对20只猪肾结石模型进行穿刺、扩张及置镜技术训练。对76例（79例次）肾及输尿管结石患者行经皮肾镜取石术(PCNL)，其中单发结石26个肾，多发结石32个肾，鹿角型结石11个肾，上段输尿管结石 10 侧。结果 20只成龄猪肾结石模型，穿刺目标肾盂、肾盏60次，一次性成功19次。肾镜及剖肾观察见对侧集合系统戳穿伤14次，工作通道撕裂伤18次。成功置肾镜11次中均成功寻找到模型肾结石，并击碎清除。79例次患者成功建立20.8～24F皮肾通道并Ⅰ期碎石，其中2例患者行Ⅱ期碎石。平均手术时间80 min，平均结石处理时间56 min。肾脏、输尿管结石清除干净63侧，净石率79.7％。结石残留16侧，行二次肾镜取石，或辅助体外冲击波碎石治疗。临床培训79例次，其中示教10例次，带教完成20例次，独立完成手术操作49例次，手术频度平均每月4.4例次。结论 猪肾结石模型进行PCNL训练，有助于顺利开展人体经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术，有助于缩短学习曲线。 【关键词】  肾结石 输尿管结石 微创治疗 经皮肾镜取石术 学习曲线    Learning curve of percutaneous nephrolithotripsy with    pneumatic and ultrasonic lithoclast    XIA Yongqiang1, FAN Xianming1, HOU Shaoyu1, WANG Pengfei1, LI Jianxing2    (1.Department of Urology, The Central Hospital of Zaozhuang Mining Group Ltd, Zaozhuang, Shandong 277011, China;    2.Department of Urology, People′s Hospital of Beijing University, Beijing 100020)    Abstract: Objective  To explore and shorten the learning curve of percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) by using pneumatic and ultrasonic lithoclast. Methods  Exercises were performed in 20 pig models to get familiar with the skills of percutaneous puncture, dilatation and nephroscopy. Clinical performance of  PCNL were conducted in 76 patients or 79 cases (26 kidneys with sole pelvic calculus, 32 multiple calculi, 11 staghorn calculi and 10 impacted proximal ureteral calculi). Results  The 20.8-24F percutaneous renal access was successfully established. Immediate phase Ⅰ lithotripsy was performed in all of the 76 patients, while phase Ⅱ lithotripsy was performed in 2 patients. Average time required was 80 min for entire procedure, and was 56 min for calculus management. No residual calculus fragments were found in 63 kidneys and ureter, with the calculi clearance rate being 79.7%. Residual calculi fragments in the 16 kidneys were treated by second PCNL or adjuvant ESWL. The learning curve of PCNL with pneumatic and ultrasonic power in the present study involved 79 cases, including demonstration in 10 cases, supervised operation in 20 cases, and independent operation in 30 cases, with an average of 4.4 cases performed each month. Conclusion  Appropriate training program based on pig model of renal calculus helps urologists master the pneumatic and ultrasonic means in PCNL quickly, shortens the learning curve, and safeguards the practice of efficient and safe PCNL.

 Key words: renal calculus; uretara calculus; minimally invasive treatment； percutaneous nephrolithotomy； learning curve    经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是指通过所建立的经皮肾穿刺通道在肾镜直视下，利用取石器械或碎石装置清除肾盂结石、肾盏结石、输尿管上段结石的技术，是现代腔道泌尿外科的重要组成部分。近年临床上应用的经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术，显著提高了PCNL的效率，也提高了肾结石的治疗水平。但由于这项技术仍有一定的技术难度和风险，操作前需要经过有经验者的培训和指导，有较长的学习曲线。如何缩短这一学习曲线是临床医师比较关注的热门话题。我们自2005年7月—2007年1月利用猪肾进行技术训练，基本掌握技术要点后，又开展了人体肾脏的PCNL，取得了良好效果，具有少走弯路、降低并发症和缩短学习曲线的优点，现介绍如下。    1  对象和方法    1.1  一般资料    1.1.1  动物标本实验的材料  成龄猪肾20个，雄雌不限。猪肾上下径14～17 cm，左右径7～9 cm，前后径4～6 cm。猪腹壁肌肉5片，大网膜5片。    1.1.2  临床资料  本组76 例（79例次）肾及输尿管结石患者，男44例，女32例。年龄 6～81 岁，平均(43.2±10.7)岁。单发肾结石26个肾，多发肾结石32个肾，鹿角形肾结石11个肾，上段输尿管结石10侧。左侧38例，右侧35例，双侧3例。60个肾脏伴有不同程度肾积水，19个肾脏无积水。结石横径1.0～5.0 cm，纵径2.0～8.5 cm。本组中先天性孤立肾1 例，一侧结石伴对侧肾无功能4例。合并高血压病9例，糖尿病6例，冠心病7例，泌尿系统感染25例，肾功能不全3例。4例既往有同侧肾、输尿管手术史，术后结石残留或复发。

    1.2  方法

    1.2.1  动物标本实验  经近端输尿管置入以前收集的人肾结石，制备20只猪肾结石模型。近端输尿管与输液器连接并接冲洗液，大网膜包裹肾脏，腹壁肌肉覆盖其上。使用3.5 MHz B超检查了解猪肾与皮肤间距、肾脏大小、集合系统的形态和模型结石的位置。造成人工肾积水后，肾盂、肾盏略有扩张，选择目标肾盏穿刺。操作方法与人体肾穿刺、扩张及置镜相同，观察集合系统内部形态，寻找人为肾结石并击碎清除。固定标本肾，增加肾镜的倾斜角度，有意识地观察肾脏上、下盏，了解肾工作通道的倾斜极限以及可能撕裂的程度。

    1.2.2  选择经验成熟专家进行人体手术操作示教和带教  硬膜外麻醉联合腰麻下，患者首先取截石位，膀胱镜或输尿管镜下患侧肾逆行置入5F输尿管导管，连接40～60 cm高度生理盐水滴注；然后取俯卧位，腹部垫高。B超检查了解患侧肾脏位置、大小、集合系统及结石的情况，选择目标肾盏，使用3.5 MHz超声穿刺探头引导，在11肋间或12肋缘下，肩胛下角线至腋后线范围内，18G针穿刺目标肾盏，有尿液溢出或有落空感后置入专用穿刺导丝或斑马导丝，退出穿刺针，使用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器顺导丝逐号扩入至18～21F，再推入20.8～24F镜鞘，插入镜芯，观察寻找结石［1-2］。将气压弹道碎石、超声碎石清石系统组装在同一个手柄中联合应用，也可以分开单独使用。气压弹道的频率设定为8～12 Hz，超声能量输出设定在40％～60％。结石清除干净后，顺行置入6～7F双J管，退镜并置入14～20F肾造瘘管。术后3～5天复查尿路平片，如果有大的结石残留，则考虑Ⅱ期碎石取石或辅助体外冲击波碎石；如果无大的结石残留，则拔除肾造瘘管。术后4周门诊复查并拔除双J管。

    1.2.3  选择由易到难的结石，固定专一医生自行开展 PCNL  结合术前CT和超声的结石定位情况，选择结石较小，有一定程度的肾积水，且位置顺应目标肾盏，穿刺后探杆易接触到的结石。积累一定经皮肾穿刺经验和碎石、清石技巧后，再逐渐选择相对较大和较困难的结石行PCNL。

 2  结  果

    2.1  动物标本实验结果  20只成龄猪肾结石模型，人工肾积水后肾盂、肾盏均略有扩张，18G针穿刺目标肾盂、肾盏60次，一次性成功19次，首次失败再经多次穿刺而最终成功41次。穿刺通道扩张及置肾镜20次，一次性成功13次，均成功寻找到肾盂内模型肾结石，并击碎清除。发生镜鞘脱出3次，肾镜及剖肾证实对侧集合系统戳穿伤14次，包括肾全层穿通伤6次，肾不全穿通伤8次。工作通道撕裂伤长1～2 cm，或呈“十”字型或“┳”型18次。首次置肾镜失败者最终成功5次。肾镜的安全倾斜角度为30°以内，30°～45°时部分肾撕裂，45°以上者所有肾并发撕裂。

    2.2  临床培训结果  79例次患者成功建立20.8～24F皮肾通道并Ⅰ期碎石，其中2 例患者行Ⅱ期碎石。平均手术时间80 min，平均结石处理时间为 56 min。术中1 例并发大出血，输血800 ml。术后发生肾造瘘管脱落1例，置肾周引流管1根，7天拔除。镜鞘脱出6次，均重新成功置入。调整好肾镜位置，安全倾斜角度可达60°。无对侧集合系统戳穿伤，未出现气胸、肠道损伤等。63侧肾脏、输尿管结石清除干净，净石率79.7％。16个肾脏有结石残留，6例残石直径大于2 cm，2例行二次原通道肾镜取石，4例1周后另建通道肾镜取石，均将结石取尽，10例辅助体外冲击波碎石治疗，仍有7侧肾脏残留肾盏结石，无临床治疗意义。平均住院时间为(14.5±6.0)天。结石重10～100 g，平均(43.2±10.7) g。

    2.3  学习曲线  成龄猪肾结石模型的基本技能训练20只，以后进行临床培训79例次，其中示教10例次，由有丰富经验者带教完成20例次，最后独立完成手术操作的49例次，手术频度平均每月4.4例次，完成学习曲线。

    3  讨  论

    选择可行的学习曲线，即掌握PCNL的核心知识，利用动物肾进行技术训练，锻炼PCNL的基本功，选择经验成熟的专家进行人体手术操作示教和带教，最后进行临床操作技能训练。开始选择结石较小、目标肾盏扩张的肾结石，由经过动物标本训练的专一医生开展手术，逐步扩大肾结石的选择范围。利用瑞士EMS公司产第三代气压弹道联合超声碎石清石系统能够更快地击碎并清除碎石［3-4］，可以完成复杂肾结石的治疗，从而完成经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术的学习曲线。实践中我们有以下体会。

    3.1  加强对PCNL理性认识的意义  PCNL成功的关键在于经皮肾盏通路的建立，需要先经皮穿刺肾盏，然后扩张穿刺通路并在通路上留置20.8～24F镜鞘，碎石器械经过镜鞘击碎并取出结石。理想的工作通道应当是与肾脏距离最短，尽可能达到各个目标肾盏，最大限度地处理结石［5］。避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道容易发生灌注液外渗、肾脏移位、瘘道的改变和镜鞘脱出等。

    3.2  动物标本实验的作用  猪肾结石模型的建立有助于术者升华理性认识，实际训练肾穿刺、扩张及置镜技术，能及时发现存在的问题。根据操作中的手感，总结成功的经验与体会以及失败的原因，验证成功经验的科学性、可行性及可重复性，规范操作技术，尽量避免失败原因的再发生。国外Allen等［6］提出熟练开展PCNL的学习曲线为115例，本组在动物实验操作和人体手术示教的基础上，只需60多例，说明动物标本的技术训练能提高人肾穿刺、扩张及置镜技术，增强PCNL的基本功。标本肾比人肾工作通道的安全倾斜角度小的原因，可能是实施人肾PCNL时，肾脏有不同程度的旋转，与抵消了肾镜的部分倾斜角有关。事实上，猪肾结石模型实验的技术难度大于人肾PCNL，因为形成的离体猪肾的肾积水程度较轻，且组织脆，肾穿刺较困难；扩张及置镜时，容易引起镜鞘脱出、对侧集合系统戳穿伤、工作通道撕裂伤等。

  (本文承蒙上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科叶敏教授的技术指导和论文修改，在此一并感谢！)

【参考文献】  ［1］ 李建兴，牛亦农，田溪泉，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的安全性及疗效分析［J］.中华医学杂志，2006，86(28):1975-1976.

［2］ 李建兴，田溪泉，牛亦农，等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石［J］.中华外科杂志，2006，44(6):386-387.

［3］ Auge BK， Lallas CD， Pietrow PK， et al. In vitro comparison of standard ultrasonic and pneumatic lithotrites with a new combination intracorporeal lithotripsy device ［J］. Urology，2002，60(1):28-32．

［4］ Pietrow PK， Auge BK， Zhong P， et al. Clinical efficacy of a combination pneumatic and ultrasonic lithotrite ［J］. J Urol，2003，169(4):1247-1249.

［5］ Goel A， Aron M， Gupta NP， et al. Relook percutaneous nephrolithotomy: a simple technique to re-enter the pelvocalyceal system ［J］. Urol Int，2003，71(2):143-145.

［6］ Allen D， O′Brien T， Tiptaft R， et al. Defining the learning curve for percutaneous nephrolithotomy ［J］. J Endourol，2005，19(3):279-282.