胆道梗阻患者进行十二指肠镜逆行胰胆管造影术的感染因素分析
发表时间：2014-09-05 浏览次数：988次
目前，经由十二指肠镜的逆行胰胆管造影(ERCP)技术是诊断及治疗胰胆管疾病的重要方法，且伴随着微创手术器械的不断改进，临床内镜医师手术的熟练程度逐渐提升，ERCP已经被越来越多的应用于临床诊断及治疗胰胆管疾病[1]。但ERCP手术容易引发感染、急性胰腺炎及上消化出血等并发症[2]。本文回顾性分析了60例行ERCP手术治疗的胆道梗阻患者的临床资料。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：将2010年1月~2013年6月在我院消化内科接受ERCP治疗的患者425例作为研究对象，其中男261例，女164例，年龄30~68岁，平均(51.4±8.6)岁;高位胆道梗阻220例，低位胆道梗阻205例;出现胆道感染61例，未出现胆道感染364例。采用美国麻醉医师协会(ASA)危险度评分结果为：Ⅰ级评分43例，Ⅱ级评分98例，Ⅲ级评分128例，Ⅳ级评分93例，Ⅴ级评分104例。临床症状主要有黄疸293例，恶心呕吐126例 ，上腹部疼痛不适289例。
1.2ERCP方法：术前采用常规镇痛、解痉类药物，术中对患者进行良好的心电监护、吸氧及吸痰护理，ERCP可分为诊断性及治疗性，其中诊断性ERCP可进行胆胰管双管造影及单纯的胰管造影，治疗性ERCP主要包括ERCP联合鼻胆管引流或单纯胆管造影及鼻胆管引流，ERCP联合乳头括约肌切开取石术或者单纯性的胆管造影联合乳头括约肌切开取石术等。而对于胆管结石患者进行乳头切开手术、碎石取石术、鼻胆管引流术及扩张术，对于胰胆管良性狭窄的患者采用胆管内支架联合扩张进行治疗，对于恶性肿瘤所引发的狭窄患者利用金属支架进行治疗。
1.3统计学方法：数据输入采用Foxprow软件，数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，等级资料符合正态分布采用均数±标准差(x±s)表示，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1高、低位胆道梗阻患者的感染情况比较：高位胆道梗阻患者的胆道感染率为22.6%，低位胆道梗阻患者的胆道感染率为3.5%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，而胰腺炎及上消化道出血相比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1高、低位胆道梗阻患者的胆道感染、胰腺炎及上消化道出血的对比[例(%)]
组别例数胆道感染胰腺炎上消化道出血高位胆道梗阻22050(22.7)7(3.2)7(3.2)低位胆道梗阻2056(2.9)6(2.9)2(1.0)总计42556(13.2)13(3.1)9(2.1)χ2值36.3660.0232.492P值<0.0010.8970.114
2.2胆道感染与年龄、性别的关系：胆道感染的61例患者平均(52.1±7.4)岁，未出现胆道感染的364例患者平均(51.3±9.2)岁，两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。胆道感染的61例患者中，男38例，女23例，未出现胆道感染的364例患者中，男210例，女154例，两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3胆道感染与ASA评分的关系：胆道感染的61例患者Ⅲ级评分8例，Ⅳ级评分38例，Ⅴ级评分15例;未出现胆道感染的364例患者Ⅰ级评分42例，Ⅱ级评分98例，Ⅲ级评分119例，Ⅳ级评分56例，Ⅴ级评分49例，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
老年胆道梗阻患者具有以下特点：①老年患者的全身机能出现下降，胆道梗阻患者常由于结石、狭窄及肿瘤所导致，临床表现为黄疸及肝功能损伤，导致患者的免疫机能下降及凝血功能障碍，因为临床上常出现危急重症;②老年胆道梗阻患者常合并有心肺血管疾病、糖尿病、血管性功能异常及高血压症状;这类疾病增加了ERCP手术的风险性[3];③部分老年胆道梗阻患者伴有一定程度的原发性或转移性恶性肿瘤疾病，肿瘤所导致的老年胆道梗阻具有特异性、进展快，早期缺乏相应的临床症状，发现后常由于恶性肿瘤晚期而放弃外科手术治疗。
近年来，随着微创手术学的不断发展，ERCP治疗技术已经逐渐成为胆胰疾病的先进诊疗方法，ERCP具有简单易行，可重复性及并发症少等特点，且可有效地避免手术中胆道周围粘连及周围年老体弱的限制，可有效的用于临床诊断及治疗，且伴随着手术器械的不断改进，内镜医师的手术操作水平不断提升，ERCP技术在老年患者中获得了越来越多的应用，周平红等[4]认为，应用ERCP手术可有效地减少外科手术创伤、减少致死率及增加患者耐受性。但ERCP仍有一定的危险性及并发症，研究发现[5]：患者的精神状态及负面情绪将影响患者的十二指肠乳头平滑肌的收缩功能，进而对ERCP治疗的成功率产生不利影响，因而在进行ERCP时，临床医师适当的进行心理指导，可改善患者的精神紧张状态，增加手术的耐受性。
胆道感染是ERCP诊治胆胰疾病的常见并发症[6-7]，若不进行及时有效的处理，可能引发败血症的发生，严重危害患者的生命安全，术后引发胆道感染的主要因素为胆管梗阻及引流不畅，胆道感染防治的关键是术中的无菌性操作及引流通畅。另外，临床医师在实行ERCP手术中熟练的操作也是减少胆道感染的有力保证，在采用ERCP乳头插管成功后，先不急于注入造影剂，在充分疏通梗阻段，抽吸胆管内胆汁后，注入造影剂效果更佳。术后若出现感染症状，可进行ENBD内支架引流，若引流失败后，可采用经皮肝脏穿刺胆道引流术进行处理。急性胰腺炎也是ERCP术后的严重性并发症，缪林等[8]的报道显示，ERCP的急性胰腺炎发生率为40.0%，本次研究中急性胰腺炎的发生率为3.1%，远低于文献报道，可能与ERCP器械不断进步、临床医师技术不断提升有关。
本次研究发现，高位胆道梗阻的胆道感染率显著高于低位胆道梗阻，原因为高位梗阻更容易出现胆汁的引流不通畅。胆道梗阻性ERCP后胆道感染与性别及年龄无关，与患者系统性疾病有关，严重的系统性疾病是胆道梗阻引发胆道感染的危险性因素。原因可能为：①严重的系统性疾病致使患者的免疫机能下降，身体状况恶化，ERCP属于侵入性操作，容易引发感染;②严重的系统性疾病如原发性或恶性肿瘤接受手术、放化疗，不可避免地造成心脏毒性、胃肠道反应及肝胆管疾病;③恶性肿瘤可发生转移至胆道，引发胆道梗阻，增加胆道感染的风险。
4参考文献
[1]李芸，黄广智.胆囊切除术后综合征ERCP临床分析[J].吉林医学，2012,33(24)：5290.
[2]李莉，谭跃，黎振林，等.ERCP术后近期并发症及防治[J].基层医学论坛，2012,16(19)：2457.
[3]贺强，杨翔，郑毅，等.老年胆道梗阻的特点及治疗[J].肝胆外科杂志，2000,8(4)：258.
[4]周平红，姚礼庆.十二指肠镜在处理胆囊切除术后胆道并发症中的应用价值[J].中国内镜杂志，2001,7(6)：33.
[5]袁海鹏，李福康，李改芹，等.功能性消化不良患者精神心理因素与十二指肠肥大细胞的相关性[J].山东大学学报(医学版)，2012,50(6)：57.
[6]吕富靖，冀明，王拥军，等.逆行胰胆管造影前内镜孔道酸化水消毒与术后感染的关系研究[J].中国实用内科杂志，2011，31(1)：51.
[7]张亚飞，吴兵，周景丽，等.ERCP治疗急性梗阻性化脓性胆管炎38例[J].吉林医学，2011，32(11)：2109.
[8]缪林，范志宁.ERCP并发症防治现状[J].中国医疗器械信息，2009,15(12)：15.
[收稿日期：2013-11-25编校：陈伟/郑英善]
