肠造口术后并发症113例临床分析

回顾性分析2005-2010年我院行肠造口术359例中发生并发症的113例患者的临床资料，探讨肠造口术后并发症及其原因及预防

1资料与方法

1.1一般资料359例中，男性199例，女性160例;年龄5个月一90岁，平均58.5岁。恶性肿瘤255例，肠梗阻40例，外伤38例，巨结肠、坏死性肠炎等其他疾病26例。回肠造口163例，横结肠造口81例，乙状结肠造口91例，其他24例。单腔造口103例，双腔造口256例。发生造口术后并发症113例，占31.48%。其中造口周围皮炎21例(5.85%)，造口狭窄17例(4.74%，造口回缩15例(4.18%)，造口旁庙巧例(4.18%)，造口出血13例(3.62%)，造口周围皮肤勃膜分离12例(3.34%，造口脱出、脱垂5例(1.39%)，造口坏死4例((1.12%)，其他11例(3.06%。见表

1.2治疗方法对造口并发症，我们根据其原因进行诊治，包括保护周围皮肤、更换造口袋、局部止血、涂抹造口护肤粉、定期扩张造口、手法复位、再次手术等。

2结果

经过1月一3年随访，其中87例最终行造口还纳，巧例永久性留置造口，11例失访(造口狭窄3例，造口回缩2例，造口旁庙3例，造口豁膜分离1例，造口脱出1例，其他并发症1例)。本组患者肠造口术后造口并发症发生率为31.5%,其中男性为29.2%，女性为34.4%;60岁以下患者发生率为25.4%,60岁以上患者发病率为37.1%;小肠造口发病率为36.2%，大肠造口发病率为27.6%。治疗后本组造口并发症治愈率为88.5%(将失访病案计人未治愈组)。高龄是造口并发症的危险因素，本组60岁以上的患者肠造口术后并发造口旁疵、造口脱垂的几率为9.7%,3.50，明显高出60岁以下的3.50}0和0.9%;造口周围皮炎并发症于造口位置有关，因小肠造口术后发生造口皮炎等并发症的几率为大肠造口患者的2.5倍

3讨论

肠造口的形成有许多原因，需要肠造口的疾病包括炎性肠病、肿瘤、创伤、急性憩室炎。虽然治疗手段在不断进步，需要做造口的患者却在不断增加。肠造口手术的目的是提高生活质量，如果生活质量得不到改善，手术便更没有意义。但在实际中造口术后并发症发生率很高，国外报道并发症发生率为25%?，国内为16.3%-53.8%。常见的并发症有造口周围皮肤破溃感染、造口狭窄、脱垂、造口周围庙i3当上述并发症发生后，会加重患者的焦虑和不安，严重影响患者的生活和治疗，分析造口并发症的原因、预防及诊治有重要临床意义。

3.1造口出血是造口术后早期的并发症之一，常发生在术后头72 h内，多数是肠造口豁膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血，轻微}日血用棉球或纱布稍加压迫即可止血;若出血较多较频，可以用1%c'上腺素溶液浸湿的纱布压迫，或用云南白药粉外敷，或局部激光、电凝止血;更严重的出血多为是肠系膜小动脉出而，应该找到出血小动脉，给予结扎，彻底止血;有些患者会在换造口袋时因用力过度或不慎划破造口周围孰膜，而导致造口周围出血，但往往是渗血，按压几分钟便可以止血，所以换造口袋时一定要小亡、细致，造口袋开口要超过造口周围2-3 mm,避免开口过小引起造口周围钻膜缺血、糜烂性出血或机械性损伤3。

3.2造口坏死见图1。为严重的早期并发症之一，发生率为1%-10%，一般发生在术后24-72h,且多发生于单腔造口术后，常表现为肠管钻膜色泽改变多为造口肠管提出时张力过高，过分修剪造口结肠处的系膜、肠管及系膜脱出造口时扭转、肠梗阻过久引起肠管水肿导致肠壁长时间缺氧，引起造口肠管缺血坏死;造口过窄或造口袋托盘孔过小，缝合过紧、针距过密导致造口肠管血供减少;双腔造口支撑物压迫边缘动脉等原因。常表现为肠管载膜色泽改变。治疗:去除各种导致肠缺血的诱因;为促进血液循环，可采用多功能微波治疗仪局部理疗，促进局部组织的恢复再生功能;谨慎处理造口肠管周围脂肪垂组织;重度者需再次手术。

3.3造口皮肤载膜分离见图2。是造口常见井发症之一。多发生在术后1-3周，其发病原因有:造口开口处肠壁戮膜部分坏死、造口豁膜缝线脱落、腹压过高、伤口感染、营养不良、糖尿病、长期使用类固醇药物需要根据不同原因处理:清洁及清创，用无菌生理盐水冲洗干净、擦干，如有坏死组织，可使用清创胶;填充腔隙，腔隙较浅，可以仅使用康惠尔粉或糊剂;若腔隙较深，可使用海藻类填充条或糊剂;保护分离创面，用溃疡贴或者透明贴覆盖;贴上造口袋，避免粪便污染，促使伤口愈合:

3.4造口狭窄发生率为2%}10%，是肠造口术后最常见的并发症之一。造口狭窄可在近期和远期发生。临床主要表现为:粪便流出形状变细、不成形，排便费力、腹胀等现象。早期多因造口血运障碍、感染或隧道过窄、腹壁切口过小所致;晚期多由于粪便刺激造口肠管的浆膜而发生浆膜炎致筋膜或皮肤软组织癖痕挛缩、肿瘤复发导致造口狭窄。另外如已发生肠管回缩、坏死、使造屡口二期愈合，也易发生瘫痕挛缩而致狭窄。所以术中适当切除皮肤、皮下组织和部分筋膜，十字切开腹膜，切口直径因肠管粗细和患者胖瘦而定，一般单腔造口的腹壁孔要可容2指，双腔造口则要可容3指，过大过小都容易发生并发症;应注意切开的皮肤及前鞘不宜过小;前鞘与结肠固定要少，也可不缝;手术后未定时扩肛也是造成造口狭窄的原因之一[L5因此术后应早期定期扩张，术后1周开始扩肛，对过于狭窄或扩张治疗无效者可行手术。手术可做狭窄环放射状切开，或沿肠管环形切除瘫痕组织，重建造口。

3.5造口凹陷见图3。造口回缩是指造口内陷低于皮肤表层，容易引起渗液，导致造口周围皮肤损伤，严重的回缩导致肠段缩回腹腔内造成腹膜炎，发生率约为6%。多发生于肥胖患者，主要由于造口肠管游离时，造口牵出受限，吻合张力过大;造口周边缝合线固定不足或缝线过早脱落;造口周边愈合不良，导致瘫痕组织形成;造口腹壁切口过大，明显粗于肠管，缝合针距过大，或双腔造口支撑物撤出过早亦可引起造口回缩术中合理操作可减少或避免造口凹陷的发生，造口回缩发生后轻者可用凸面底板.并用胶状或片状的皮肤保护剂填于凹陷部位等保守治疗，加强创面处理;如回缩过大或已回缩至腹腔内，造成严重腹腔内感染或弥散性腹膜炎者，应手术治疗。

3.6造口脱垂见图4。多发生在术后2}7月，肠管由造口内向外翻出，轻者薪膜水肿呈环形脱出，重者表现为外突性肠套叠，双腔造口脱出多见，常呈牛角状;单腔造口肠脱垂可长达几十厘米，给患者带来困扰。主要原因为术中游离肠段过长，肠管与腹壁缝合不牢，腹壁切口过大，负压增高等。脱出发生后应手法复位，可用高渗盐水湿敷，或给予硬化剂注射或手术固定;用弹性腹带对肠造口稍加压，防止膨出或脱垂;重者则要切除膨出或脱垂的肠段，重新造口。

3.7造口旁庙见图5。造口旁疵是与造口有关的腹壁庙，是较难处理的并发症，发生率10%56%，而远期发生率可达37%，平均发生于术后2年造口旁庙的发生与患者全身和局部的情况密切相关。主要由于结肠与腹壁缝合不严密造成;其次，营养不良、服用激素药物及患有慢性咳嗽或前列腺增生所致的排尿困难时.导致腹内压增高也是造口痛形成原因之一。另外，肥胖、营养不良、年老、腹壁肌肉薄弱也是造口旁庙形成的原因术前术后应注意治疗诱因，如治疗慢性咳嗽或尿储留，术结肠与腹壁的严密缝合，有的学者认为经腹直肌造日也有助于预防病的发生。症状轻微或不能耐受手术者可通过带腹带或适宜的造口袋治疗对于庙体较小、无明显不适者，可用腹带、造口带加u包扎，亦可用环形压具固定于造屡口周围组织防止内脏进一步J山出;重者可手术治疗，手术分病原位修补术和造口移位两种方式。有学者认为利用自身组织直接缝合修补造日旁庙者，复发率高达76%以上5，认为原位腹膜内无张力修补术具有术后并发症少、复发率低等优点7.

3.8造口周围皮炎见图6造口周围皮炎是指造口周围勃贴造口袋的皮肤出现发红、发痒，甚至破溃，根据其发生的原因可分为:因排泄物及碱性肠液污染造口周围皮肤，引起的接触性皮炎，也称粪水性皮炎;也有的是对造口袋胶圈、底板或钻贴物过敏引起的皮炎。前者多见于高位造口排泄物不成型的患者，表现为潮红、充血水肿、皮肤糜烂，甚至形成溃疡，局部剧痛见图7。针对此并发症，应加强对造口周围皮肤的护理，合理使用造口袋，减少粪便污染严重者可给予氧化锌软膏外用涂抹康乐保粉状或胶状的皮肤保护剂，加强支持疗法，增强机体抵抗能力，适当抗过敏治疗。因此，帮助患者选择合适个人的护理产品，制定周全、完整的皮肤护理计划，进行科学合理的护理尤为重要.

3.9其他临床上还可见造口周围肉芽肿见图8}造口肿瘤、造口周围皮肤软组织增生、造口周围静脉曲张、性功能障碍等并发症肠造口术是外科最常见施行的手术之一，是挽救生命和改善生活质量的重要手段。我们不仪要重视和做好肠造口术，还要防止感染，保证肠造口的血液供应，避免使用患者过敏的器材和护肤品，也不能忽视围手术期的护理，从预防的角度减少造口并发症的发生，加快培养和建立专业造口治疗师队伍的速度;利用各种途径，进一步提高造口康复治疗水平〕

参考文献

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