高龄患者经皮内镜下胃造瘘和空肠造瘘术的观察与护理

　　经皮穿刺内镜下胃造屡术(PEG)及空肠造屡术(PEJ)是在内镜引导下，经皮穿刺放置空肠造屡管，以达到胃肠营养和/或减压的目的。主要适用于不能经口进食又并存有胃储留、胃动力障碍、幽门及小肠高位梗阻、反流性食管炎或吸人性肺炎的患者卜’」。高龄患者由于生理机能减弱月基础疾病较多，机体的营养状况常常处于负氮平衡状态，有效的肠内营养支持对于疾病的恢复及生活质量的改善有较大帮助。我院对9例高龄患者给予PEG/PEJ治疗，患者的营养状况和生活质量得到较好的改善，现将护理体会介绍如下。　　1临床资料　　本组9例患者均为男性，年龄81~97(90.3士5.38)岁。其中阿尔茨海默病4例，肺部感染4例，抑郁症1例。患者均行PEG+PEJ术，待病情稳定后，逐步拔除PEJ管。2例患者因病情需要，行床边PEG/PEJ术，其中1例患者同时辅以气管插管机械通气。　　2护理　　2.1术前护理　　2.1.1心理护理高龄患者沟通能力有不同程度的障碍和下降，针对不同的患者采取相对个性化的心理护理方案。阿尔兹海默病患者认知能力有不同程度的下降，可用简单的图画进行多次讲解，同时向家属解释手术的目的和方法，取得家属的认同和支持。因患者年龄较高，家属对于手术的担忧和预后顾虑较多，可介绍与相同病例术后的家属进行沟通对于患有抑郁症的高龄患者，在手术前、中、后，注意满足其对安全感及爱与归属感的需要，必要时由患者最亲密的照顾者在手术过程中陪同。　　2.1.2术前准备紫外线消毒病房及床单位，术前常规行胃十二指肠检查，检查出凝血时间，排除PEG/PEJ手术禁忌证和相对禁忌证。并给予禁食6一8h,禁饮4h。术前15一30min予苯巴比妥钠100}200mg肌注C本组病例在术前均已施行鼻胃管饲半年以上的时间。在术前晚给予最后一次灌注肠内营养液后，临睡前拔除鼻胃管。　　2.2术后护理　　2.2.1引流管的护理置管成功后，即经胃管接引流袋行胃肠减压，保持引流管在位通畅，注意观察引流液的颜色和量。　　2.2.2伤口周围皮肤护理观察造屡C7置管处伤口有无红肿和渗出，并及时更换敷料。术后7d内伤口处屡道尚米形成.换药时动作需轻柔，放松扭锁，彻底消毒腹壁垫盘和伤日皮肤之间的死角，同时缓‘漫将管道向内送2}3cm，再缓慢拉出，此动作反复2一3次，有助于判断管道是否在位及帮助凄道形成’。用“Y”型纱布垫于皮肤与腹壁垫盘之间，减少垫盘对伤口处皮肤的摩擦，保持伤口处清洁。术后}d一般屡道已成型，可见屡道日周围皮肤向内凹陷.改为侮口换药1次，换药时观察“Y型纱布有无渗湿，判断有无营养液在灌注时渗出本组病例中有I例于1999年置管，因放置时间较长，管道硬化，伤门局部皮肤出现红肿及灌注营养液时有营养液渗出，经更换管道、加强换药、局部涂抹抗生素软膏，症状得以好转2.2.3造屡管护理保持管道在位通畅，每次输注营养液前先回抽，以确认管道在位，同时可了解患者的消化情况.用20mL温开水冲管。每次输注营养液或药物后用20ml温开水冲管。如需营养泵持续滴人，用温开水20ml行4h/次冲洗每次换药时，观察管道的刻度有无变化并记录_2.2.4肠内营养护理术后6-8h经空肠管用营养泵缓慢匀速注人糖盐水，并于次日开始输注EN液。术后1个月，营养液输注主要以PEJ为主，PEG主要用于胃肠减压及G服药经磨碎后灌注。因此每次灌注前要注意区分PEG和PEJ管。PEJ与PEG营养液的灌注量由5}6:l逐步过渡到3一4:1,2:1,1:1,经检查6h胃内残留量无异常后，可拔除PEJ，保留PEG。营养液的输注以少量低浓度开始，逐渐增加肠内营养液的浓度和速度，滴注过程中卧床患者床头抬高300。本组病例在术后均采用要素饮食为主，辅以匀浆膳故用营养泵控制滴速，每日营养液在20h匀速滴人，输注营养液前须检查有效期，侮瓶营养液输注时间不超过8h}观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻，气管切开患者吸痰时有无吸出营养液，若肠内营养不能耐受，可减少肠内营养的用量或调整营养液输注速度，营养液温度应保持在38--400C，在营养泵管尾端用加温器加温，注意避免烫伤患者。本组病例中出现1例经气管切开处吸痰时吸出营养液，同时出现上腹部鼓胀，叩诊呈浊音.经调整营养液输注速度和量，症状明显好转。　　2.2.5口腔护理行PEG/PEJ术后，患者不能经口进食，唾液分泌减少，口腔豁膜干燥，口腔自洁作用减弱或消失，利于口腔细菌生长、繁殖和移位。每日2次用灭菌注射用水或生理盐水棉球口腔护理，保持口腔清洁。如出现口腔真菌感染，选用3%-5%碳酸氢钠溶液行口腔护理。　　2.2.6肠内营养监测行肠内营养患者须给予代谢及营养方面的监测。营养液输注开始以25mL/h速度和500mL/a给予，6h后检查胃内残留量，如无异常.营养液输注速度可增加10-20mI,/h，逐步过渡到最大速度(150mL/h)，由间歇输注逐渐过渡到连续输注，每日总量逐渐增加到1500-2000ml.，保证每口总热量在6300}8400kJ。对于急危重症患者及置管后1周可每日行电解质、血糖血清蛋白、血气分析值测定;待病情稳定后，对于需要长期肠内营养支持的慢性病高龄患者，可每周或每半月进行1次营养及代谢监测。准确记录出人量.保持能量摄人与消耗量保持平衡。　　2.2.7并发症的预防与护理造瘦管的阻塞、滑脱及断裂:本组病例中出现2例PEJ管道阻塞情况，用10mL空针抽取5}6mL碳酸氢钠溶液低压力高压强缓慢冲洗。本组病例未出现造痰管滑脱及断裂本院PEG/PEJ术使用的是内垫片(其作用在术后初期，拉紧内垫片可将胃壁与腹壁紧贴以防出血)和腹壁外垫片的双重固定，与其他医院的胃内气囊固定有所不同〕尚未考证二者有无统计学差异。　　3结果　　9例患者使用PEG/PE管的时间最长12a，最短2个月(因呼吸衰竭引发多器官功能衰竭死亡。期问患者的营养状态基本处于稳定平衡状态，没有出现因肠内营养引发的吸人性肺炎等并发症。　　4讨论　　高龄老年患者因基础疾病等原因致不能进食或进食障碍，过去临床常采用保守的营养支持方法即鼻胃管饲，但是此方法只适用于短期肠内营养，若长期使用易造成鼻咽喉勃膜糜烂出血，易发生溃疡，反流性食管炎、吸人性肺炎等诸多并发症PEG/PEJ是一种微创手术，保持了胃肠的结构和功能，符合正常生理特点，能有效地改善各种不能经口进食患者的营养状况，不同程度地提高了生活质量，目前在普通外科已普遍开展高龄患者行PEG/PEJ的报道较少，笔者通过亲身体会，对于高龄患者术前给予充分的准备，术后耐心、细致的护理，加强对造屡管周围皮肤的观察与处理，对造痞管管道的护理，对肠内营养液灌注的方式、速度、浓度、量和温度的把握以及对营养状况的及时评估与监测，能有效减少感染机会，提高高龄患者的生活质量。参考文献    李晓光,金征宇,马志强. 高龄衰弱患者X线透视下经皮内镜下胃造瘘转为经皮内镜下空肠造瘘技术[J].协和医学杂志,2011,(02):213-216.doi:10.3969/j.issn.1674-9081.2011.03.005.    朱旭,高艳红,修杰. 老年患者行肠内营养反复误吸的护理体会[J].解放军护理杂志,2011,(03):58-59.doi:10.3969/j.issn.1008-9993.2011.05.020.    卢桂芳,张友芳,李春红. 老年危重症病人经皮内镜下胃造瘘术及肠内营养的护理[J].全科护理,2010,(08):1924-1926.doi:10.3969/j.issn.1674-4748.2010.21.029.    汪志明,任建安,江志伟. 经皮内镜下胃造口空肠置管术在肠外瘘病人的应用[J].肠外与肠内营养,2009,(01):35-39.    钟名荣,索标,张永红. 经皮穿刺内镜下胃造瘘术和空肠造瘘术的临床应用[J].中国内镜杂志,2010,(04):389-391.