鼻胰管引流在预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎中的研究

　　ERCP pancrea0tis,PEP)是ERCP术后常见的并发症之一。最近的多中心前瞻性研究表明PEP总体发生率约3.8%,高危人群发生率为15.2%[丬。自1998年Elton等曰尝试使用鼻胰管预防PEP以来,学术界一直致力于胰管支架预防P田的相关研究。嘉兴市医学院附属第二医院自2009年4月开始使用鼻胰管来预防PEP,发现操作简便、实用,且有良好的效果,现报道如下。

对象与方法

一、PEP高危人群入选及排除标准

1,患者相关高危因素:年轻女性(<45岁),怀疑Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfuntion,SOD),急性胰腺炎病史;ERCP操作相关高危因素包括,困难插管(反复胆管插管)≥10次,导丝进人胰管≥3次,术中胰管显影,单纯柱状气囊扩张乳头,乳头预切开等;符合以上任一项即属PEP高危人群。

2,排除标准:有胃部手术病史,壶腹部周围癌,胰腺导管内肿瘤,胰管结石,术前MRCP示胆胰管汇合异常等。

二、PEP诊断标准[⒌6ⅠERCP术后3h和24h血淀粉酶超过正常值3倍以上、持续24h,伴持续上腹或脐周痛者即诊断为PEP。若患者出现器官功能障碍,APACHEⅡ评分≥8分,Balthazar C7分级≥Ⅱ级,则诊断为重度PEP。

三、设各材料与方法

1.设各材料:十二指肠镜(TJF260,日本olymptts公司),斑马导丝□agwire,o。035h(1in=2.54cm)×450cm,美国Boston SoetltⅡic公司],切开刀(Clever Cut Coating,日本Olympus公司),针形刀(KD-10Q-1,日本Olympus公司),柱状扩张气囊(美国Boston Scientific公司),球状取石气囊(日本01ympus公司),鼻胰管(5F,上海辛菖医疗器械公司)。

2.方法:常规内镜准各,术前空腹8~12h,术前静脉注射咪达唑仑0.04~0.08mg/kg、哌替啶30~50mg(剂量根据患者年龄、一般情况而定)。造影剂采用碘海醇(350mgI/ml)1△稀释液,病例操作均由同一组人员进行,根据术中造影结石大小和数量决定内镜下括约肌切开(elldoscopic sphincterotomy,EST)大小、是否使用机械碎石、网篮或联合球状气囊清扫等方式,十二指肠憩室旁和(或)内乳头、胆总管末端狭窄、小乳头等有EST大出血、穿孔风险者采用柱状气囊扩张方式,结石嵌顿者采用针形刀预切开。术中出现首次进人胰管困难、胰管显影困难、插管困难等操作相关高危情况时常规放置鼻胰管,其余患者随意分人鼻胰管组或非鼻胰管组。鼻胰管组病例均要求在胆道操作完毕,经胆管造影和(或)球囊清扫,确认胆道无结石残留且乳头切开后胆汁流出通畅后,才在X线监视下,先将导丝插人胰管,在其引导下置人鼻胰管,导管头端过胰颈即可(图1~3)。非鼻胰管组若能确认无胆道残余结石且乳头切开后胆汁流出通畅,则不放置引流管,否则常规放置鼻胆管。两组术后常规给予奥曲肽皮下注射(0,1m酽8h,共1~3d)以抑制胰液分泌,鼻胰管留置后常规注人0.9%NaCl溶液2.5ml充满管腔,使其具虹吸作用,根据术后情况留置48~72h后拔除,记录胰液引流量。术后常规于3h及24h时测血清淀粉酶,记录腹痛情况,并根据目测类比疼痛评分法(访sud anal°gous scale,VAS)评分。所有病例术前均告知术毕可能放置鼻胰管或鼻胆管,是否放置由术中操作情况而定;所有病例均留有详细术前后临床资料及术中操作情况记录。

3.统计学方法:数据处理采用SPSS13,0软件,ER(P前后临床资料及术中操作情况的比较,计数资料采用X2检验,计量资料采用莎检验;术后胰液引流量与临床参数之间采用Spearman秩相关分析;两组发生PEP概率的相对危险度(rela伍ve⒒业,RR)采用X2检验。P(0.05为差异有统计学意义。结一、病例资料嘉兴市医学院附属第二医院自2009年4月至2012年2月间接受ERCP操作者共1219例,其中PEP高危病例105例,均为胆石症病例,均无PEP病史。根据术中是否留置鼻胰管分为非鼻胰管组及鼻胰管组。非鼻胰管组58例患者中,男25例,女33例,平均年龄为51.6岁,其中术毕置入鼻胆管者39例;鼻胰管组47例患者中,男19例,女28例,平均年龄为57,2岁。

二、术前资料及术中操作情况

两组年轻女性例数、术前梗阻性黄疸例数、术前TBil、术前血淀粉酶、操作前腹痛VAS评分均值、有无胰腺炎病史、主要病种以及ERCP操作相关危险因素比较均差异无统计学意义(P均)0,05),见表1。鼻胰管组中有2例置管未成功,术后均并发轻度PEP。

三、术后临床资料

鼻胰管组术后有5例未引流出液体,其余均引流出清亮胰液,术后第1天平均引流量为(133.7±10⒌4)ml/24h,术后第2天平均引流量为(216。4±127.5)ml/24h,引流量与术后血淀粉酶、腹痛VAS评分、腹痛缓解时间等均无相关性(P均>0.05),见表2。两组患者术后高淀粉酶血症发生率差异无统计学意义(P>0,05),但非鼻胰管组术后⒛h血淀粉酶明显高于鼻胰管组(矽≡2.419,P(o,01)。术后3h完全无腹痛者在非鼻胰管组3例、鼻胰管组4例,术后24h完全无腹痛者在非鼻胰管组8例、鼻胰管组31例,两组腹痛VAS评分、腹痛完全缓解时间比较差异均有统计学意义(P均(0.05),且术后24h腹痛VAS评分差异更显著(P<0,01),见表3。

四、术后PEP发生率

非鼻胰管组患者中29.3%(17/58)发生轻中度PEP,鼻胰管置入成功者中6.7%(3/45)发生轻度PEP,两组差异有统计学意义(X2=8.304,P<0,01),但均无重症胰腺炎发生,鼻胰管组较非鼻胰管组发生PEP的RR为0,172(95%Cr:0.047~0,632,P((0,01)。

讨论

目前PEP较公认的发病机制为ERCP术后十二指肠乳头水肿和(或)Oddi括约肌痉挛,反复胰管插管、显影致胰管局部发生炎性反应,均可导致胰管引流不畅、胰酶激活而诱发PEPE刀。过去认为PEP难以预测及预防。目前认为胰管支架是预防PEP确切有效的措施。但部分放置胰管支架的病例需二次内镜取出,无论3F至5F的胰管支架,包括自行脱落型支架,都存在二次内镜取支架可能[2·。·⒊141;另外,长时间留置胰管支架可能导致胰管炎性狭窄、复发性胰腺炎、慢性上腹痛、肠穿孔、支架内细菌定植等并发症

Elton等[3]最早将鼻胰管用于预防PEP,认为鼻胰管预防PEP优于胰管支架及Oddi括约肌切开。此后鼻胰管主要用于治疗重症胰腺炎、胰腺假性囊肿及胰瘘[1⒎21]。本研究结果显示,鼻胰管组在降低术后24h淀粉酶值、缓解腹痛、降低PEP发病率等方面与非鼻胰管组差异有统计学意义,鼻胰管组发生PEP的相对风险是非鼻胰管组的0.172倍,提示PEP高危患者ERCP术后放置鼻胰管对预防PEP有确切效果;FreemanE22]曾认为使用鼻胰管有细小扭曲的胰管受损、患者鼻咽部不适及ERCP操作时间增加等缺点。本研究体会如下。首先,放置胰管支架时亦有细小扭曲的胰管受损的可能,胰管支架的类型与放置难易程度及是否易导致胰管损伤的关系尚有争论[1⒉l创,鼻胰管的柔软度及直径对于胰管有同样影响,需要进一步的预后研究。鼻胰管放置时需注意:①导丝须过胰颈体部胰管,以防鼻胰管人胰管后扭曲;②退镜时必须全程在X线监视下操作,且导丝宜最后退出,以防带出部分鼻胰管;③鼻胰管头端越过胰颈部即可,Bakman等[1￡也认为放置胰管支架时进人胰管部分不宜超过3cm,否则易损伤胰管。其次,本研究中鼻胰管放置时间均在3d之内,与№fu血等[2]所用自行脱落型支架的放置时间类似,且无需二次内镜取出,但是短期放置的鼻胰管是否会引起远期胰管损伤并发症尚需进一步随访研究。再者,鼻胰管会引起鼻咽部轻度不适,但放置时间短、患者多耐受良好,与放置胰管支架后可能的二次内镜取支架风险和费用,显然患者更易于接受鼻胰管。最后,本研究中鼻胰管组除2例导丝进人胰管失败外,其余45例在导丝成功进入胰管后置人鼻胰管均非常方便,类似于放置鼻胆管,并未明显增加操作时间,5F鼻胰管头端管径、侧孔排布与5F猪尾支架类似,但用推送器放置胰管支架较直接导丝引导放置鼻胰管操作更显复杂。本研究中记录的鼻胰管引流量与术后各临床指标间并无统计学关系,且有5例未引流出胰液,考虑与胰液直接沿鼻胰管外壁流入十二指肠致不能真实反映胰液分泌量有关,故操作结束后还是应该用2,5m1o.9%NaCl溶液充盈鼻胰管内腔,否则术后可能因管内空气致虹吸作用受阻、鼻胰管内腔引流不畅。

综上所述,目前的研究显示,予PEP高危人群常规放置鼻胰管、鼻胆管是实用、有效、易于操作的PEP预防方法,下一步拟扩大样本量行前瞻性研究,同时进行远期随访。

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