混合性结缔组织病误诊为胃肠穿孔一例临床分析

混合性结缔组织病(mkedcomecssuediseaqe,MCTD)为自身免疫性疾病,是一种包括系统性红斑狼疮(syste而clupuserythematosus,SLE)、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎的重叠综合征[l],患者血液中抗Sm抗体(-),有高滴度抗核糖核蛋白(U1RNP)抗体[2].该病可累及多个脏器和系统,临床表现复杂多样且不典型,极易误诊误治,导致不良后果。近年我院接诊1例MCTD,病初误诊为急性胃肠穿孔,现分析报告如下。

1病例资料

男,25岁。因中、上腹部持续性胀痛3d,加重伴呕吐、腹泻6h以急腹症收住普外科。3d前无明显诱因出现中、上腹部持续性胀痛,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻,无畏寒、发热,未治疗。6h前出现上腹部持续性刀割样疼痛,阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐,呕吐黄色胃内容物1次,排黄色不成型便2次,无畏寒、发热,无黄疸,无尿频、尿急、尿痛及血尿等症状。专科查体:中、上腹部稍膨隆,未见胃肠型蠕动波,未见腹壁静脉曲张;全腹肌紧张,上腹及右上腹压痛、反跳痛均(+),肝、脾及胆囊未触及,腹部未触及肿块,Mur~plly(-),移动性浊音(-),肠鸣音1~〃而n;肝区叩痛,肝浊音界缩小,脾及双肾区无叩击痛。查血白细胞16.9×109/L,中性粒细胞0,怊;尿常规检查正常;血尿酸汐7.8uηol/I',总蛋白90.7酽L,白蛋白+O.6酽L,球蛋白∞,1酽L;凝血功能检查未见异常;血淀粉酶⒆U/L,脂肪酶“6U/L。腹腔穿刺积液常规检查示:混浊,不自凝,黏蛋白(++),细胞数怊0×106/L,有核细胞60×106/L。B超检查示:腹腔积液;右下腹肠管扩张,肠壁增厚、毛糙;月干、胆、脾、双肾、膀胱及前列腺未见明显异常。胸腹部Ⅹ线检查示:中上腹部高密度影,心、肺、膈未见异常。上消化道钡剂造影检查示腹段食管改变,考虑反流性食管炎?胃底部黏膜增粗紊乱,胃炎?十二指肠环扩大并见大量高密度影,考虑胰头病变并钙化c腹部CT扫描示:小肠黏膜高度水肿,胰腺呈慢性炎性改变,腹腔积液,食管下段扩张⊙诊断为肠梗阻?胰腺炎?予抗感染及对症支持等治疗5d,腹痛无减轻,且出现发热,体温最高达~399℃。因腹痛原因不清,考虑胃肠穿孔,拟行剖腹探查术。术前会诊查体见面部肿胀,手指肿胀呈腊肠样,手和面部血管扩张。追问病史,发现患者近1年来双手遇冷易出现雷诺现象,有反复双手僵硬及膝关节、腕关节、指问关节疼痛病史。不排除结缔组织病变可能。急查血清免疫球蛋白G笳.调g/L;血红细胞沉降率臼mm/h;血抗核抗体及抗U1-RNP抗体(+),抗Sm抗体(—)。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验(-),结核抗体检查(—)。肥达反应及外斐试验均()。骨髓穿刺细胞学检查及骨髓培养均未见异常,多次血培养未见异常,肿瘤标志物检查亦未见异常。在排除感染性疾病及肿瘤后诊断为MCTD。予甲泼尼龙琥珀酸钠160mg、环磷酰胺⒛0mg静脉滴注抗炎、抑制免疫等治疗,次日体温降至正常,腹痛缓解;继之予甲泼尼龙琥珀酸钠160mg静脉滴注3d,后改为泼尼松硐mg每日1次口服,1周后临床症状缓解,出院。继续予泼尼松每日们mg,环磷酰胺8ClClmg1/15d口服⊙6个月后停用环磷酰胺,泼尼松逐渐减量至每日5mg维持治疗。随访2年,患者一般情况尚可,病情未复发。

2讨论

2.1发病机制及临床表现MCTD是19”年乩arp等提出的一种结缔组织病,具有类似于SLE、系统性硬化症、类风湿性关节炎、多发性肌炎和皮肌炎的混合临床表现[⒊6]。目前对MCTD究竟代表一种独立疾病,还是乩E、系统性硬化症、多发性肌炎或皮肌炎的亚型,或者是重叠综合征的一个类型,颇有争论。MCTD的具体病因尚不清楚,发病与白细胞抗原(HLA)-DM、HLA-DR1相关。抗U1-RNP抗体及其他RNP抗体是MCTD重要的自身抗体,可间接激活T细胞,释放炎性介质,促进B细胞分化成熟,并直接介导细胞损伤,同时B细胞释放的大量自身抗体引起组织损伤。MCTD组织学改变主要为血管病变,表现为血管内膜增生、中层变厚、管腔狭窄,大小血管均可受累,血管炎性浸润不突出。MCTD常见的临床表现是硬皮病样表现,其次是皮肌炎样表现,SLE表现居第三,腹痛、腹胀、腹腔积液等腹部症状、体征不常见,本例以腹部胀痛为首发症状较少见。MCTD引发腹痛的原因可能包括肠蠕动缓慢、腹膜炎、肠系膜血管炎、结肠穿孔和胰腺炎等。

2.2诊断及鉴别诊断目前MCTD有4种诊断标准,其中以ⅢaK血~sego访a(墨西哥)诊断标准特异性和敏感性最高,包括血清学标准、临床标准,血清学标准即抗U1-RNP抗体≥⒈1ω0(血凝法);临床标准有手肿胀、滑膜炎、生物学或组织学证实的肌炎、雷诺现象、肢端硬化[⒎:]。满足Ⅲarc6n-s吧c’via(墨西哥)诊断标准中血清学标准及至少3条临床标准(必须包括滑膜炎或肌炎)即可确诊。本例抗U1RNP抗体(+),手指肿胀呈腊肠样,有雷诺现象,双手僵硬(滑膜炎表现),可确诊为MCTD。临床上MCTD需与sLE、系统性硬化症、类风湿性关节炎、多发性肌炎及皮肌炎等进行鉴别,因上述各种疾病临床表现有交叉重叠。

2.3治疗目前临床治疗MCTD多根据临床表现、疾病进展及治疗反应进行个体化治疗。一般来说,当MCTD患者出现与SLE、多发性肌炎及皮肌炎相似的炎性表现时,以糖皮质激素为主的免疫治疗效果较好;而出现硬皮病样表现时,糖皮质激素治疗通常无效,可予秋水仙碱、青霉胺、抗疟药及血管扩张剂等进行治疗;对出现肺动脉高压症状者,应重视早期诊断,积极应用激素和免疫抑制剂(以环磷酰胺为主)[9]。本例呈较重的炎性表现,予糖皮质激素和环磷酰胺治疗效果良好。

2.4误诊原因分析

2.4.1对MCTD认识不足:MCTD临床少见,各年龄段均可患病,非风湿免疫专科医师对其认识不足,警惕性不高,是造成误诊误治的原因之一.

2.4.2临床表现不典型:MCTD临床表现复杂多样,且疾病早期症状、体征不典型,易导致误诊。本例表现为上腹部刀割样剧痛、发热,查体全腹肌紧张,上腹及右上腹压痛及反跳痛均(+),肝浊音界缩小,起病急,症状重,极似急性胃肠穿孔表现,导致临床医生误诊为胃肠穿孔,险行剖腹探查术。

2.4.3病史采集不充分:本例就诊初期接诊医师诊断思维局限,满足于其专科常见病、多发病,未进行仔细体格检查及详细病史询问,以至于忽略面部肿胀,手指呈腊肠样肿胀,手和面部血管扩张等自身免疫疾病的重要症状和体征,患者双手遇冷易出现雷诺现象,有反复双手僵硬及膝关节、腕关节、指间关节疼痛等病史,这是导致其误诊为胃肠穿孔的主要原因。

2.5防范误诊措施为减少MCTD误诊误治,首先应加强临床医师业务知识的学习,提高其对MCTD的认识;其次临床医生接诊患者时要详细询问病史,仔细查体,建立发散诊断思维,对病情综合分析后方可进行诊断;再次临床接诊类似本例患者时,应考虑MCTD,及时行抗核抗体及抗U1-RNP抗体等抗核抗体谱检查,必要时请免疫科医生会诊,以尽早明确诊断,避免或减少误诊误治。

[参考文献]

[1] Marshall J B,Kretschmar J M,Gerhardt D C . Gastrointestinal manifestations of mixed connective tissue disease . Gastroenterology , 1990年 98卷 第5 Pt l期

[2] 刘永德,高军大,沈海丽 . 表现形式多样的混合性结缔组织病误诊讨论 . 临床误诊误治 , 2008年 21卷 第04期

[3] Sharp G C,Hoffman R W . Clinical,immunologic,and immunogenetic evidence that mixed connective tissue disease is a distinct entity:comment on the article by Smolen and Steiner . Arthritis and Rheumatism , 1999年 42卷 第01期

[4] 易欣,黎明江,张静 . 以肺动脉高压为主的混合性结缔组织病报告并文献复习 . 内科急危重症杂志 , 2011年 17卷 第04期

[5] 张振春 . 混合性结缔组织病 . 山东医药 , 2010年 50卷 第47期

[6] Sharp G C,Irvin W S,Tan E M . Mixed connective tissue disease:an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA) . American Journal of Medicine 52卷 第02期

[7] 石宇红,李茹,陈适 . 91例混合性结缔组织病患者的临床特点及转归 . 北京大学学报(医学版) , 2012年 44卷 第05期

[8] 中华医学会风湿病学分会 . 混合性结缔组织病诊断及治疗指南 . 中华风湿病学杂志 , 2011年 15卷 第01期

[9] 吴美娟,王宏智 . 混合性结缔组织病肺部病变的诊断和治疗 . 浙江医学 , 2010年 第07期