Barrett食管症状、内镜下分型与病理特征探讨

20世纪80年代以来，一些国家和地区的胃远侧部位肿瘤发生率早下降趋势，食管腺1 0.和责门癌的发病率则呈I_升趋势，其中部分地区食管腺癌发病率在过去30年间上升厂近6倍。食管末端的腺癌几乎均源于I3 arre t t食管(Karrett esophagus,BE)‘。BE 可通过化生一异性增生一肿瘤的顺序导致食管腺癌的发生，是目前已知导致食管腺癌最危险的因素之一2」。亦有研究3发现，位置正常的胃食管连接处(esophagogastric junction , EGJ)也pl‘出现肠上皮化生(intestinal metaplasia, IM)本研究拟采用胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)问卷 (GERD questionnaire, GerdQ)调查、胃镜检查及组织病理学检查的方法，对BE患者的症状、内镜下表现和病理特征之间的关系及其临床意义进行探i寸，为 BE的内镜下诊断提供理论依据。

对象与方法

1. 1对象和资料 收集2011年7月一2012年6月上海交通大学附属第六人民医院消化科的门诊患者资料就诊原囚为上消化道症状或首诊医师认为症状来源于匕消化道疾病而需进行胃镜检查，共有7巧。例患者人选本研究。收集患者的基本资料，包括年龄、性别、身高、体质量、主诉、有尤反流症状(烧心、反酸、反胃等)，以及既往疾病史和手术史在行胃镜检查前，对每位患者进行GerdQ调查 1.2 GerdQ-+'S调查 1.2.1患者纳人标准①因上消化道症状就诊，或首诊医师认为症状来源于上消化道疾病而需接受胃镜检查者;②年龄)18岁，男女不限;③小学以上文化水平，可独立阅读和填写问卷。

1.2.2患者排除标准①因上消化道症状已在最近1个月内服用质子泵抑制齐l}(proton pump inhibitor, PPI)时问>Sd的患者;②就诊前I年内有消化道手术史者以及食管狭窄、食管或胃底静脉曲张、食管及胃肿瘤等器质性病变史者;③不能耐受或不愿接受胃镜检查者;④有任何报警症状者(就诊前3个月不明原因的体质量下降>3 kg，过去1年内有呕血、黑便或便血).进行性吞咽困难、贫血以及症状提示有其他恶性疾病者;⑤怀孕或哺乳期妇女;⑥有吸毒史者;⑦有严重疾病(包括严重感染、系统性疾病和精神疾病等)会影响研究结果的患者。

1. 2. 3 CerdQ评分标准根据症状发作频率分为不出现、每天出现、2一3d出现和4 }7 d出现四个等级其中阳性问题的评分随症状发作频率增加而增加，分别为七2,3和4分;阴性问题评分标准相反，在上述1个频率等级中分别为4,3,2和1分GerdQ 总分)8分诊断为GEP}D

1.3胃镜检查和分组 7 1}0例患者均由副主任或主任医师进行胃镜检查二检查中严格观察并记录以下情况:①有无反流性食管炎(reflex esopha蜘is,RE) 6;②有无慢性胃炎，明确分类和范围7;③是否为BE-}'。病变按内镜下形态分类:①全周型:病变的红色豁膜向食管延伸累及全周.与胃乳膜无明显界限，游离缘与食管下括约肌距离〕3 cm ;②舌型:病变与齿状线相连，伸向食管呈舌形或半岛状;③.岛型:齿状线1 cm处以上出现斑片状红色x膜或红色豁膜内残留岛状灰白色私膜。 将诊断出的BE患者根据胃镜下化生的柱状上皮长度分为2组。①长节段BE ( long-segment BE , LSBE)组(n = 27 ):化生的柱状上皮累及食管全周且长度)3 cm ,'J2短节段BE(short-segment BE , S}BE ) 组(n.=65):化生的柱状}_皮未累及食管全周或虽累及全周但长度<3 cm对照组为责门肠化(cardia intestinal metaplasia,CIM)患者(n =78)，诊断标准为发生在位置正常的EGJ远端2 cm范围内即责门的I}T-。

1.4组织病理学检查 在每例患者的食管下端前后壁、责门四壁及胃窦大弯、小弯处各取1块组织进行病理学检查。将活检组织固定于10%的甲醛溶液中，石蜡包埋，常规切片，分别用HE ,AB和Giemsa染色，观察组织病理

学特征、IM和幽门螺杆菌(helicobacter pylori , H. pylori ) 感染等情况。IM的诊断以发现蓝染的杯状细胞为标准，女l仅AB染色阳性但组织学观察未见杯状细胞，则不诊断为IM。每张切片均由两位病理科医师分别诊断。 食管下段化生的柱状上皮的组织学分型标准参照BE诊治共识吕〕0胃底型(I型):与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞，但BE上皮萎缩较明显，腺体较少且短小，此型多分布在BE的远端近责门处;②责门型} II型):与责门上皮相似，有胃小凹和豁液腺，但无主细胞和壁细胞;③IM型} IQ型):表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞。

1.5统计学处理 采用s>?ss I8. o软件进行统计学分析，各组间率的比较采用厂检验或Fisher确切概率法。P <0.05 表示差异有统计学意义。

2结果

2. 1 BE患者的基本资料 7 150例内镜检查者中，BE患者共92例，检出率为1. 29%。内镜下BE表现见图1} 92例BE患者中，男性58例，女性34例;年龄28一85岁，中位年龄56. 2岁;体质量指数(body mass index , BMI) 17. 2- 32.7 kg/tn}，中位数为23.1 kg/耐。所有BE患者中，诊断为GERD者70例(76. 09% );内镜下食管炎表现者78例(84.78% );内镜下茹膜病变显示:全周型占19. 56%，舌型占29. 35%，岛型占51. 09%。组织病理学分型显示:胃底型占25. 00% ,责门型占 17. 39% ,IM型占57. 61%;其中伴有不典型增生者占36. 96% ;Hp感染阳性率为20. 6s(表1)

2. 2内镜下各形态组的GERD和食管炎发生率比较 经内镜检查发现，LSBE组和SSBE组的GERD 症状和食管炎发生率均显著高于CIM组，LSBE组又2. 3内镜下各形态组的病理分型情况比较 LSBE组和SSBE组IM型发生率分别为74. 07 % 及50. 77 % , LSBE组显著高于SSBE组，差异有统计学意义(P < 0. OS ) o LSBE组、SSBE组和CIM组的不典型增生发生率分别为66. 67% ,24. 62%和10. 26 %，组间比较差异均有统计学意义(P < 0. OS ) o LSBE组和SSBE组的Hp感染率分别为18. 52%和21. 54%，均显著低于CIM组，差异有统计学意义(P<0.05);但 LSBE组和SSBE组比较差异无统计学意义(P > 0. OS)(表3)。

2. 4内镜下各形态组的组织病理学特征比较 内镜下BE患者的组织病理学特征见图2} LSBE组和SSBE组较CIM组更易见隐窝萎缩紊乱、鳞状上皮叠压于柱状上皮、肠化、食管导管及多层上皮(均P < 0. 05 )，且LSBE组比SSBE组更易见肠化 (P<0.05)，而LSBE组和SSBE组间其他病理变化的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05) (表4)。其中鳞状上皮叠压于柱状上皮及食管导管仅见于LSBE组和SSBE组，为BE患者特有的病理特征。

3讨论 在2011年中国慢性胃炎共识意见「8〕中，BE是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴或不伴有肠化。2008 年美国胃肠病学指南[1U」认为，BE是指内镜下发现远端食管鳞状上皮转变为柱状上皮，不管长度如何，通过食管组织活检证实存在IM即可。

在美国，没有任何症状而接受上消化道内镜检查的成年患者中BE检出率为1%一2%，而有GERD 症状时其内镜下的检出率为5%一10%。有研究”j 报道，欧洲通过内镜检查证实!%-4%的人有BE,}iJ 亚洲BE的总发病率为0. 9%一1. 2%。陈霞等‘2〕研究发现，中国人内镜下BE的检出率为2. 39%。近年来，我国台湾地区的前瞻性研究’3显示，通过内镜和活检发现BE在一般人群中的发病率为1. 8%张汝钢等}‘4{研究发现，洛阳地区BE发病率为3. 71 % 王雯等’5〕研究了福建地区BE的发病情况，发现BE 患者占总胃镜检查人数的7. 9 %r。本研究中，门诊卜消化道内镜检查人群中BE的检出率为1. 29% . BE 患者的平均年龄56. 2岁，男女比例约为1.71:J，平均 B VII为23. 1 kg/m2。有研究’3显示，BE主要在高加索男性r}-}高发，多为50 - GO岁的中年男性.并随年龄增长发病率逐年上升，男女比例为1. 7一3. 1;同时，结果还显示，肥胖能增加GERD,促使BE的发生BE多见于中年男性，民男性发病率高于女性的结果与本研究一致;但本研究患者的平均B-lIl为 23. I kg/m2，未见肥胖与BE有明显联系。

Jones等[16]结合反流疾病I司卷(reflux diagnostic questionnaire , RDQ ) ,肠道症状分级量表(gaslrom- testinal symptom rating scale , GSRS)及GEP}D影响量表(GERD impact scale, GIS)，认为GerdQ在GFRD 的诊断中具有一定的价值，GerdQ在没有初始特异参照或内镜时，对诊断和处理GERD是一个潜在的有效」_具。本研究通过GerdQ研究各组患者GERD症状及内镜下观察食管炎症，认为LSBE组和SSBE组的GERD症状及内镜下食管炎发生率均显著高于 C I1}9组，且LSBE组显著高于SSBE组。由此可见， 1.SBE , SSBE与GERD发生率有关，LSBE患者较 SSBE患者更易发生内镜下食管炎二而Tomovuki等[17]通过分析Barren土皮形态和长度与糜烂性食管炎的相关性，发现舌状B arre n上皮较岛状Barren上皮与糜烂性食管炎的相关性更强，长片段的Barren卜皮更易发生糜烂性食管炎，与本研究结果一致。本研究提示，GerdQ在E R D的症状问诊中具有重要意义;临床内镜检查时，应适当增加LSBE患者的食管活检标本，有助于BE的诊断.

我们前期研究‘s.m’分析了SSB F.和C I I}'I在内镜下的病理表现及其与GERD的关系，发现与CINI患者相较，不典型增生更易发生于SSBE患者，SSBI^:可能与GERD相关。本研究通过内镜和组织病理学检杳发现LSBE组的Il}'I型发生率显著高于SSBE组; LSBE和SSBE组的不典型增Z卜发生率显著高于CIM 组,Hp感染率显著低于C I'1%I组。刘贵生等zo〕通过比较BE的IAT型、责门114型与胃窦部Il}'I型豁液组织化学检查结果，认为SBE , SSBE中主要以l VI型为主，LSB E和SSBE与GERD显著相关，与Hp感染不相关。张军等2‘研究了我国食管末端和胃一食管连接处的IM及异型增生和肿瘤的发病状况，认为胃镜下提示为LSBE,SSBE和GEJ -组间的II}T型发生率比较差异无统计学意义。wang等zz通过系统回顾和Meta分析比较了Hp感染和BE之间的关系，结果显示当以内镜检查正常者作为对照时Hp感染与 BE呈负相关，但以志愿者血清作为对照则并非如此，故尤法明确Hp感染与BE的关系以上研究提示.BE与I1I、小典型增生有着紧密的联系，尤其是 LSBE ,故应对LSB「患者进行密切随访。

目前BE诊断卜仍存在问题，如内镜下如何确定 n食管连接处和鳞一柱细胞交界处，组织学上如何区分特殊1\1和责IIIVI.有学者将食管与胃勃膜的壁内血管网进行比较认为可将工_皮下栅栏状血管网作为食管远端的标记，采用窄带滤光器内视镜系统 (narrow- hand imaging, \'BI)处理图像，比普通内镜可更清楚地显示血管形态，从而判断鳞一柱细胞交界处的组织为胃责门虱膜还是BE23。本研究通过结合病理特征与内镜下形态研究其相关性，病理结果观察显示I,SBE和SSBE比C I14T更易见隐窝萎缩紊乱、鳞状上皮叠压于柱状J_皮、肠化、食管导管及多层卜皮，其中鳞状」_皮叠压于柱状上皮及食管导管仅见于BE;说明隐窝萎缩紊乱、鳞状上皮叠压于柱状上皮、肠化、食管导管及多层上皮与BE的诊断有关，鳞状」_皮叠压于柱状上皮及食管导管为BE患者特有Srivastava等24通过病理形态学分析发现，一些形态学特征包括隐窝紊乱萎缩,IVI的不完全弥散、多层卜皮、鳞状上皮叠压在柱状[皮上的IVI、混合腺和食管腺/导管对BE的诊断相当重要，与本实验研究结果一致。崔荣丽等25用光学显微镜测量GERD 患者食管下段鳞状上皮细胞间隙，认为GERD各亚型食管下段均可见细胞间隙增宽的改变，光学显微镜测量Gh;KI)患者食管下段鳞状上皮细胞间隙可作为糜烂性反流病(erosi}.-e reflex disease , ERD )、非糜烂性反流病(non-erosive reflex disease, 1tERD)及BE 诊断的一项辅助检查。

本研究仅从症状、内镜检查及组织病理学特征方面对BE进行分析，未能探究BE的病理学机制研究26’表明，BE不是食管本身对损伤的修复，而是起源于骨髓下细胞，因为肠化生上皮包含多种类型的IM细胞，食管损伤的修复可能是通过来源于骨髓的多能干细胞增殖和分化完成，而不是来源于损伤器官木身。我们可以进一步探究BE的起源，更有效地预防或阻断BE的发生和发展.

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