低龄患胃窦腺癌伴腹腔转移1例报告
发表时间：2014-03-14 浏览次数：755次
胃窦腺癌是一种胃部癌症，也是消化系统的恶性肿瘤。笔者旨在分析1例低龄患胃窦腺癌伴腹腔转移的治疗经验值并报告如下。
1病历摘要
患者男，22岁，未婚，农民。因“腹痛腹胀伴呕吐1周”入院。入院情况：患者入院前1周内无明显诱因出现腹胀腹痛，饭后加重伴呕吐，有时吐宿食，吐后症状减轻。专科查体：全身浅表淋巴结未触及，腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。余未见异常。见图1。入院后查腹部CT示“胃窦部胃壁增厚，最厚处达1.9 cm，壁僵硬，其周围脂肪间隙尚清晰。考虑诊断为胃窦部胃壁增厚，胃癌?建议进一步检查，腹部少量腹水，”。胃镜示“贲门充血潮红;胃底大量食物残渣;胃体大量食物残渣;胃角及胃窦变形狭小，见隆起性肿块，质地硬，予活检4块，大量食物残渣视野不清。幽门看不清。见图2。活检病理为腺癌，诊断为：①食管炎;②胃窦腺癌;③胃潴留。胃窦活检示“腺癌。异形增生的上皮呈腺样及条索状排列，浸润生长。免疫组化：CK7(-)，CK20(-)，Villin(++)，CA19-9(++)，P53(-)，C-erbB-2(+-++)，CEA(++)nm23(++)，Ki-67(80%+)，PCNA(80%+)，P-GP(++)，GSTπ(-)，TOPOⅡ(Ⅲ级)。于反麦氏点处穿刺抽出约50 ml淡黄色腹水，腹水实验室检查、常规检查提示为渗出液，送检病理示“找到少许腺癌细胞”。患者诊断明确：青年性胃窦腺癌伴腹腔转移、幽门梗阻、急性胃潴留。予以进食、水，持续胃肠减压，洗胃处理，同时给予充足的静脉营养。患者腹水中找到腺癌细胞，失去手术机会，行肿瘤药物疗效检验报告示：奥沙利铂针对患者疗效好，紫杉醇及氟尿嘧啶对患者疗效一般，卡陪他滨、顺铂对该患者疗效差。根据药物敏感选择化疗方案(紫杉醇200 mg静脉滴注1 d，奥沙利铂、静脉滴注2 d，氟尿嘧啶30ml第2～6天静脉滴注，同时予以护胃、止吐、保肝、调节免疫等辅助治疗，同时注意复查血常规、肝肾功能。患者经1个周期化疗后，症状缓解，肿瘤得到控制。未再来院进一步治疗，后电话回访，患者一般情况良好，生存至今。
2讨论
2.1胃癌的概况：胃癌死亡率随年龄增长呈对数线性递增，显示胃癌发病时一个积累过程。胃癌可发生于胃的任何部位，最多见于胃窦，其次为胃小弯及贲门，最后胃大弯及胃前壁，绝大多数为腺癌。最主要的扩散方式为淋巴结转移，早期胃癌淋巴结转移率可达10%，进展期则可达70%左右[1]。其次是直接蔓延，血道转移多发生在晚期，肿瘤侵及胃浆膜后，癌细胞可脱落种植于盆腔及腹腔，引起广泛性腹膜转移，并可出现腹水。
2.2胃癌的诊断：①胃镜：优点是范围大，图像直观，可行活组织病理检查。为避免漏诊，不要集中于一点取材或取材过少，应在病灶周围钳取4～6块活组织送检。缺点是操作实施中患者痛苦较大;②消化道钡餐造影：优点是对胃的形态、黏膜变化、蠕动情况及排空时间的动态观察确立诊断，痛苦较少。不足是不能取活检组织学检查，且不如胃镜直观，对胃癌早期的诊断较为困难;③CT：可显示胃癌累及胃壁向腔内外生长的范围、与邻近器官的解剖关系以及周围脏器的浸润情况，还可判定胃癌是否有肝胆胰及腹腔淋巴结转移的状况[2];④超声内镜：不仅能辨别胃癌的浸润深度，还能发现胃周围淋巴结转移，不足是价格昂贵。2.3胃癌的治疗：目前治疗方法最有效的是外科手术切除，合理的现代胃癌外科治疗的总原则是“缩小手术与扩大切除并存，提高生存与保存良好生活质量并存”。胃癌对化疗具有低至中度的敏感性，对放射线敏感性较低。
目前，免疫治疗在胃癌综合治疗中的地位越来越受到重视。①本例患者，男，22岁，属胃癌低发年龄(胃癌在20～25岁的发病率为男性0.42/10万[3])，入院即引起医生组的高度重视。②诊断：首先选择行胃镜检查，发现胃窦部病灶、幽门处梗阻及胃内大量潴留，多点取4块足量活组织，病理明确为胃窦浸润性腺癌。后选择腹部CT检查，未发现邻近脏器的转移，却发现了腹水，行穿刺活检后证实有腺癌细胞。③治疗：患者出现腹腔转移属于进展期胃癌低龄组，淋巴结完全清扫难度大;同时幽门梗阻引起胃肠道黏膜水肿，对术后恢复影响较大，若选择股息切除，吻合口瘘发生的风险大。总体而言，手术治疗代价大，效果差。结合患者的病例特点及经济情况，放弃手术治疗。首先给予进食水、持续胃肠减压、洗胃已减轻胃潴留、患者幽门梗阻引起的呕吐，同时辅以静脉营养支持，避免电解质紊乱。待患者一般情况好转后，选择进一步治疗方案，本例患者选择行敏感方案化疗不失为一种合理的治疗方法。胃癌对放射治疗效果较差，遂不考虑放射治疗。当然，化疗后的免疫调节作用也不可忽略。④人文关怀：考虑到患者年龄小，心理承受能力有限，整体诊疗过程中，在高度重视患者病理病机变化的同时，尤其要加强与患者及家属的沟通，让其了解此病的可治性，提高患者对诊疗过程和治疗效果的信心，从心理层面提高治疗效果。
3参考文献
[1]万德森.临床肿瘤学[M].第2版.北京：科学出版社，2006：50-112.
[2]韩积义，崔自介.腹部外科诊断和鉴别诊断学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2001：60-98.
[3]赫希山，王士杰，李勇.胃癌[M].北京：科学技术文献出版社，2012：2.
