血浆脑钠肽对危重急性肺水肿的鉴别诊断价值

随着我国人口老龄化,大量侵人性治疗的广泛采用而导致各种严重全身感染性疾病的增加,以及心血管疾病发病率逐年上升,各种原因导致的急性肺水肿成为临床上常见的急危重症,若不能及时明确诊断并给予正确治疗,病死率较高[1],脑钠肽(BNP)是近年提出的一种心力衰竭标志物,有研究显示对急诊科不明原因的急性呼吸困难,血浆BNP水平能较好鉴别心源性和肺源性呼吸困难[2-3],但是BNP在危重急性肺水肿中的相关对照研究国内未见报道,本研究主要探讨BNP在危重急性肺水肿患者中的鉴别诊断价值。

资料与方法

1.一般资料:2009年9月至2011年3月收住我院ICU危重急性肺水肿患者60例,纳入标准:呼吸困难,血气分析提示动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>5OmmHg,氧合指数<300mmHg,胸部X线片提示双肺均大于2个肺段渗出影。分组情况:按Framingham诊断标准确诊为急性心力衰竭/J心源性肺水肿20例(A组),其中男21例,女9例:年龄(65±15)岁;根据2006年中华医学会重症医学分会诊断标准确诊为急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征30例(B组),其中男2O例,女10例,年龄(58±14)岁。排除标准:外伤性肺挫伤导致急性肺水肿,恶性肿瘤晚期,妊娠期妇女,终末期肾病需接受血液透析治疗,严重大脑损害疾病如脑外伤、脑出血、格拉斯哥昏迷量表(GCs)评分<5分。

2.方法:用免疫荧光法测定静脉血标本血浆BNP水平(2ml静脉血抗凝免疫荧光法测定,Biosite干式快速定量心力衰竭诊断仪),测定动脉血气分析,行心脏彩超、床边胸部X线片检查,计算人院第1个24h急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分。同时A组给予利尿、强心、扩血管治疗,B组针对可能感染给予抗感染及适当利尿治疗,两组常规药物治疗和氧疗1h后症状无缓解考虑给予无创口鼻面罩机械通气,而以下情况考虑行气管插管机械通气:入院伴神志不清,GCS评分<12分,经无创通气症状缓解不明显,合并多器官功能不全。

3.观察指标:APACHEⅡ评分、血浆BNP水平、左心室射血分数(LVEF)、氧合指数、接受无创/有创机械通气情况。

4.统计学方法:应用sPss13.0软件进行统计分析,计量资料以x±s表示,比较采用t检验,由于血浆BNP呈明显偏态分布,故采取常用对数(1g)转换后再将两组进行比较,计数资料比较采用X2检验,P<0.O5为差异有统计学意义。

结果

1.两组一般资料比较:两组年龄、性别构成、APACHEⅡ评分、氧合指数比较差异无统计学意义(P>0.O5);接受无创/有创机械通气治疗情况比较差异有统计学意义(P<0.O5)。见表1。

2.两组血浆BNP和LVEF比较:两组血浆BNP水平、BNP常用对数值及LVEF比较差异均有统计学意义(P<0.01或<0.O5)。见表2。

3.BNP和LVEF诊断急性心源性肺水胂的比较:若采用BNP>100ng/L为阈值诊断急性心源性肺水肿,敏感度为100%,特异度为47%,正确率为73%,而采用BNP>25Ong/L为阈值诊断则敏感度为100%,特异度为90%,正确率为95%。LVEF<40%诊断急性心源性肺水肿的敏感度为53%,特异度为83%,正确率为68%。见表3。

讨论

急性肺水肿按照病理生理机制主要分为两种:一种是由于心脏功能的急剧降低和急性液体过负荷而导致的心源性肺水肿,另一种是由于各种原因引起的血管内皮和肺泡上皮损伤导致的血管通透性增高性肺水胂,也就是急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征田;两者临床症状和影像学表现相似,心源性肺水肿的基础病因可能需其他治疗(包括冠状动脉血运重建),该类肺水肿患者通常接受利尿药和降低后负荷治疗,而非心源性肺水肿患者则大多需机械通气,采用小潮气量(6ml/kg预计体重)和低气道压(<30cmH2O,1cm=0.098kPa)机械通气,这种肺保护性通气策略可降低急性肺损伤患者的病死率[4]。病历资料在区分两种急性肺水肿中往往不可靠,因为心脏病患者可能发生血管通透性增高的肺水胂,而心源性肺水肿的患者也可以没有既往的心脏病病史,心脏超声心动图的LVEF测定是比较可靠的指标,但也存在特异度较低的缺点,而且需要专门仪器和专业人员操作,比较费时费力。

BNP是利钠肽家族中的一员,由日本学者Codoh于1988年首次从猪脑中分离纯化得到,后来发现心脏同样有BNP分泌,在心室容量扩增或室壁张力增加的情况下,BNP的合成和分泌均明显增加,半衰期只有22min,故BNP可以作为间接反映心脏压力的灵敏指标,可用来检测心力衰竭的存在及治疗效果。一项1586例急诊内科呼吸困难患者的前瞻性队列研究发现,快速测定血浆BNP对于鉴别心源性和非心源性呼吸困难具有很高的敏感度和特异度[2],而另外一项纳人665例患者的前瞻性随机对照研究发现,与常规对照组相比,急诊室内快速BNP测定可以改善呼吸困难患者的治疗和评估,并能减少住院时间和总住院费用[5]。国内也有研究表明BNP不仅能准确诊断心力衰竭,其水平还与纽约心功能分级和6而n步行试验结果相关[6];作为一种相对敏感和特异的心力衰竭标记物,BNP对于心功能不全的诊断有相当于“白细胞计数”的作用。

但是血浆BNP受到许多因素影响,正常老年人血浆BNP水平可轻度升高,而肥胖患者是偏低的,不伴心力衰竭的慢性肾功能不全患者也可以有所上升,而在严重脓毒血症/感染性休克,多器官功能不全的患者BNP水平也可有不同程度的升高,大量研究提示血浆BNP可能与ICU危重症严重程度和预后相关[7-8]。各种系统疾病所导致的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征中的一部分患者可合并慢性心脏病病史,并有不同程度的心脏受损,与急性心源性肺水肿鉴别比较可靠的方法是肺动脉导管检测,测定肺毛细血管楔压(PCWP),若PCWP>18mmHg考虑为心源性肺水胂;而一项临床研究发现肺动脉导管常规应用与病死率增加相关,相比之下,BNP作为一项测定简便创伤小的心力衰竭指标,对于鉴别上述两种不同机制的急性肺水肿有较大应用价值,在Maisel等的研究中,以100ng/L的BNP阈值诊断心力衰竭的敏感度为90%,特异度为76%,而在急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征中,常合并有严重基础疾病,BNP可有不同程度的升高,本研究中100ng/L阈值相应的敏感度为100%,而特异度仅为47%,而采用250ng/L的阈值特异度上升为90%,且敏感度仍然在较高水平。BNP测定对于鉴别危重急性肺水肿有独特的优势,测定方便,创伤小,20min就可以出结果,有很大的鉴别诊断价值,值得在临床工作中应用推广,但是与一般呼吸困难相比,BNP在肺水肿中的鉴别需要采用较高的阈值水平。

参考文献

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[3]McCullough PA,Nowak RM,McCord J. B-type natriuretic peptide and clinical judgment in emergency diagnosis of heart failure:analysis from Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study[J].Circulation,2002,(04):416-422.

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[5]Mueller C,Scholer A,Laule-Kilian K. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea[J].New England Journal of Medicine,2004,(07):647-654.

[6]王海玲,张志莲,静国丽. 脑钠肽与传统心功能指标的相关性研究[J].中国医师进修杂志,2008,(10A):46-48.

[7]闫韬,李春盛. B型利钠肽对非心源性危重患者的预后价值[J].中华内科杂志,2009,(07):575-578.

[8]胡静,沙红,李琪. 先天性心脏病及重症肺炎患儿心力衰竭时血浆脑钠肽水平改变及意义[J].中国医药,2011,(11):1402-1403.