十二指肠溃疡穿孔修补术后根治幽门螺旋杆菌的远期疗效

十二指肠溃疡穿孔是基层医院普外科较常见的急腹症，一般需急诊手术治疗，常用术式为一期胃大部分切除术、穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术[1]，近10年来，随着对幽门螺杆菌(HP)在消化性溃疡发生作用的认识，以及根除幽门螺杆菌药物的使用，十二指肠溃疡(DU)需要手术治疗的病例已明显减少，十二指肠溃疡穿孔采用“一次性确定性手术”比例明显减少，除手术受到患者全身状况，腹腔污染程度等因素限制外，胃大部分切除实际治疗效果未达到满意的程度，近期及远期并发症较多，如术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、术后呕吐、术后输入段、输出段、吻合口梗阻、倾倒综合征、碱性反流性胃炎、吻合口溃疡、营养代谢障碍、残胃癌等。本文回顾性研究我院十二指肠溃疡穿孔修补术患者手术后幽门螺旋杆菌的监测及术后药物治疗的远期疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：我院外一科病区2007年1月~2012年1月收治十二指肠溃疡穿孔患者91例，其中4例非手术治疗，87例行手术治疗(81例行十二指肠溃疡穿孔修补术，6例行了一期胃大部分切除术、毕II式吻合术)。穿孔修补术患者中男75例，女6例，平均年龄36岁。

1.2诊断依据：①大多数患者有溃疡病史，而且近期内溃疡症状加重。②突发性上腹部刀割样疼痛，很快波及全腹。多数伴有恶心、呕吐。③全腹压痛，肌紧张，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。④X线片及腹部透视见膈下游离气体，若未见膈下游离气体者，可经胃管注入300 ml气体后夹闭胃管再次行X线片及腹部透视，可明显提高阳性率。腹穿抽得黄色混浊液体。

1.3病例选择：本临床研究旨在降低十二指肠溃疡穿孔患者再次手术的几率，因此，在具体操作中要严格掌握手术禁忌证。禁忌证：十二指肠溃疡引起的幽门瘢痕性梗阻、出血及恶变者。无手术禁忌证的病例纳入本研究，不符合的病例排除在外，81例十二指肠溃疡穿孔患者均行穿孔修补术，术后并经病理证实。

1.4治疗方法：81例十二指肠溃疡穿孔患者，入院后禁食、持续胃肠减压，半坐卧位，输液，注意水电解质平衡，应用抗生素同时做好术前准备，急诊送手术室在气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉下行十二指肠溃疡穿孔修补术。

术后第5天患者病情稳定能进食后采用14C-UBT方法进行HP检测，嘱患者用约20 ml凉开水口服0.75uCi14C-尿素胶囊一粒，休息25 min后，患者通过一洁净的吹气管向CO2吸收瓶中平静吹气。吹气时间约1～3 min，当CO2吸收剂由红色变为无色时停止吹气，若超过5 min，褐色不全，亦停止吹气，此时CO2吸收已饱和。于液闪仪上做14C放射性测试5 min，结果判断14C-UBT≥100 dpm/mmol CO2判为阳性。根据HP检测结果给予口服药物治疗：①HP阳性者采用中华医学会消化病学分会推荐的质子泵抑制剂加两种抗生素加铋剂进行治疗，本临床研究采用奥美拉唑肠溶胶囊20 mg，1次/d，口服6周，克拉霉素缓释片 0.5 g，1次/d，口服2周，阿莫西林胶囊 0.5 g，4次/d，口服2周，胶体酒石酸铋胶囊 165 mg，4次/d，口服4周;②HP阴性者给予奥美拉唑肠溶胶囊20 mg，1次/d，口服6周。疗后对全部患者进行1年的随访，随访时复查胃镜，对十二指肠溃疡术后愈合情况做评估。

1.5疗效判定：术后HP检测：14C-UBT 0~99 dpm/mmol CO2判为阴性;14C-UBT≥100 dpm/mmol CO2判为可疑阳性;14C-UBT≥200 dpm/mmol CO2判为弱阳性(+);14C-UBT≥1 500 dpm/mmol CO2判为阳性(++);14C-UBT≥3 000 dpm/mmol CO2判为阳性(+++)。

随访胃镜观察：①溃疡愈合：为胃镜下溃疡消失或瘢痕形成为溃疡愈合;溃疡缩小或部分溃疡愈合则为未愈合。②溃疡复发：胃镜下出现新的溃疡面或临床表现有轻度或中度剑突下持续疼痛为溃疡复发[2]。

1.6统计学处理：采用SPSS 11.5软件包处理，两组率的比较采用χ2检验，按P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

术后正规内科治疗患者43例，其中HP阳性率88.4%(38/43);术后非正规内科治疗患者38例(多数因自觉症状缓解，身体康复，未能按足够疗程服用药物治疗)，其中HP阳性率84.2%(32/38)，两组对比差异无统计学意义(χ2 =0.298，P=0.585)，两组资料具有可比性。

表1两组中HP检测阳性率比较(例)

组别HP检测阳性者HP检测阴性者HP阳性率(%)正规治疗组38588.4非正规治疗组32684.2

随访一年复查胃镜，HP阳性患者溃疡复发率：正规内科治疗组复发率为5.3%(2/38);对照组复发率为59.4%(19/32)，两组对比差异有统计学意义(χ2=21.713，P=0.000)。

随访1年，非正规内科治疗患者2例需再次行治愈性手术，幽门梗阻1例，出血1例。正规内科治疗患者均无出血、穿孔或幽门梗阻。治

3讨论

急性穿孔是十二指肠溃疡严重并发症，为基层医院常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。十二指肠溃疡穿孔公认的手术方法为胃大部分切除术、穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术[3]，彻底性溃疡手术优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，但由于胃大部切除手术操作时间较长，侵袭范围较大，并人为改变了食物通道的解剖结构，对术者的技术水平要求高，因此，手术风险较大，而且术后容易出现如出血、感染、吻合口瘘及反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍等并发症[4]。

近年来由于治疗消化性溃疡的药物疗效显著，使得十二指肠溃疡的手术治疗明显减少。在消化性溃疡病穿孔的治疗中，手术疗法仍是处理溃疡穿孔的主要手段，一般采用穿孔单纯缝合术[5]。由于手术本身未对十二指肠溃疡进行治疗，因此临床上70%~80%的患者在手术后的一定时期内需要进行二次手术治疗，即80%左右的患者会因再次穿孔，幽门梗阻或者十二指肠溃疡出血再次手术。

大量研究证明，幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡密切相关，95%以上的十二指肠溃疡患者中检测出HP感染，幽门螺杆菌感染破坏胃黏膜细胞和胃黏液屏障功能，引起胃酸分泌增加，损害胃酸分泌调节机制是导致十二指肠溃疡的重要原因。溃疡穿孔者先作手术修补，随后再用消除HP的药物治疗，可减少溃疡的复发[6]。近10年来研究表明质子泵抑制剂奥美拉唑与抗菌药物联合应用可提高HP感染的根除率[7]。故对十二指肠溃疡穿孔修补术患者术后附加奥美拉唑与克拉霉素、阿莫西林联合应用，HP可有70%被清除，同时铋剂是胃肠黏膜隔离剂和保护剂，能在肠胃黏膜上形成保护层，有利于溃疡的愈合和炎性反应的消除，且能刺激黏膜上皮细胞分泌黏液，加强对黏膜的保护和灭杀幽门螺杆菌，显著提高了溃疡愈合率和HP的根除率及降低溃疡的复发率。本临床研究结果显示，随诊1年后复查胃镜，HP阳性患者溃疡复发率：正规内科治疗患者复发率5.3%(2/38)明显低于非正规内科治疗患者复发率59.4%(19/32)，且十二指肠溃疡穿孔修补术附加药物治疗，远期无明显并发症。本研究结果与文献报道一致。

文献报道十二指肠溃疡穿孔患者行单纯缝合修补术,与综合内科治疗结合,临床治疗效果安全有效、并发症少、住院时间短，具有理想的远期疗效[8]。本组临床资料中行穿孔修补术患者平均住院天数8.98 d，稍短于胃大部分切除患者平均住院天数9.67 d，但穿孔修补术患者平均住院费用8745.72元，腹腔镜下穿孔修补术患者平均住院费用9 543.23元,均明显少于胃大部分切除患者平均住院费用11 879.66元。本组临床研究结果表明，十二指肠溃疡穿孔修补根治幽门螺旋杆菌药物治疗既能减少创伤，降低手术的风险，远期溃疡复发率低，由于这种方法简便易行、经济有效，使其在基层医院广泛采用,随着腹腔镜设备和技术的不断完善以及术者水平的不断提高，腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术联合药物治疗已成为趋势。

4参考文献

[1]李德宁，张杰，霍红军.腹腔镜下高选择性迷走神经切断术(Hill术式)治疗急性十二指肠溃疡穿孔[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17(11)：1183.

[2]吴美丽，陈贤民，罗晓梅.38例十二指肠溃疡急性穿孔行穿孔修补术后的三联疗法[J].海峡药学，2005，17(2)：96.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：427-428.

[4]丁文贤，王杰书，史振军.胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗的术式选择[J].实用诊断与治疗杂志，2005，19(7)：490.

[5]严立俊，汤利民，王益强.腹腔镜下行十二指肠溃疡穿孔修补术[J].中国普通外科杂志，2005，14(12)：949.

[6]余徐伟，彭征程，林浩元.幽门螺杆菌感染与消化性溃疡穿孔的关系[J].广东医学，2000，21(8)：689.

[7]孙华，蔡嗣新.奥美拉唑在预防消化性复合溃疡穿孔修补术后并发症的作用[J].中国临床医药研究杂志，2005，137：28.

[8]王阳龙，吴新勇.十二指肠溃疡穿孔修补术临床分析[J].吉林医学，2011，32(35)：7542.

[收稿日期：2013-01-30编校：李晓飞]