疑难腹水的诊断 方法分析
发表时间：2012-08-15 浏览次数：572次
作者：朱波 作者单位：233000 安徽省蚌埠市第一人民医院消化内科
【关键词】 腹水
腹水是临床常见的病症，在很多疾病中，其可能是主要表现或首发症状。经过B超、X线、CT等影像学检查以及血与腹水的生化、肿瘤标记物检测等检验，结合病史与临床表现，大部分能明确诊断病因，尤以肝硬化、结核性及肿瘤性腹水居多，但由于病史及临床表现不典型，影像检查结果多样性，化验指标敏感性与特异性等多方面原因，使得部分腹水病例的病因未能及早明确，直接影响到患者的治疗与转归。通过对我科收治经常规检查腹水病因不明的病例分析，回顾明确病因的诊断过程，归纳诊断方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 23例均为住院患者。其中男8例、女15例，年龄16～72岁。病程最长5年多，最短3天。
1.2 临床表现 全部病例均有腹水引起腹胀症状。伴随原发病典型症状。出现时得以诊断5例，明确诊断时仍缺乏特异性症状与体征18例。
1.3 误诊疾病 发病后曾在各级医疗机构住院诊治过10例，其中住院2次以上5例。入院后首诊误诊5例。误诊为肝硬化腹水最多共10例：其中有肝炎病史6例，脾肿大1例，转氨酶升高3例，低白蛋白血症10例。误诊为结核性腹膜炎2例。未发现腹水误诊为消化不良2例。急性起病伴发热、腹痛1例，误诊为胰腺炎。
1.4 确诊疾病及诊断方法 查甲状腺功能确诊为甲状腺功能减退症1例。检测自身抗体诊断混合性结缔组织病及系统性斑狼疮各1例。B超发现门静脉栓子诊断门静脉炎1例。血管彩超及造影诊断布-加氏综合征3例。腹膜活检诊断结核性腹膜炎3例，原发性腹膜腺癌1例，转移性腺癌1例。腹腔穿刺腹水中找到癌细胞7例，胃镜证实3例来源于胃部，CT证实来源于肝脏2例，来源于卵巢2例。肠镜下病理切片免疫组化染色诊断结肠B细胞性非霍奇金淋巴瘤1例。手术证实胰腺癌1例。2例试验性抗痨有效诊断结核性腹膜炎。
1.5 明确诊断所行检查次数 自身抗体检测、B超检查门静脉栓子、腹腔穿刺腹水中找到癌细胞、肠镜下病理切片检查均做2次或2次以上，呈阳性方可明确诊断。甲状腺功能指标，血管造影及腹膜穿刺均1次即呈阳性可诊断。
2 讨论
对出现腹水患者除注意分析腹膜与腹腔局部有无病因外，还应与全身性疾病相鉴别。心源性与肾源性易诊断。由于肝炎的高感染率，原发病如布-加氏综合征、门静脉炎、结缔组织病、甲减等均可能累及肝脾，以及试验性抗痨治疗后肝功能易出现异常，故最易误诊为肝源性腹水。如本例甲减出现腹水就诊，纳差，闭经，无欲及低蛋白血症等原发病表现被误诊为腹水的结果，忽视甲状腺功能检测而误诊多年。而自身抗体检测阳性率低，且在缺乏伴随症状与检查指标时，诊断结缔组织病困难。我科诊断此2例病例均随访3个月以上，并有肾损害等改变时，反复检测自身抗体呈阳性而确诊，应用激素及免疫抑制剂治疗后腹水消退。
门静脉炎临床较少见，疾病早期因病程的关系，B超可无阳性发现，随着病情进展，门静脉形成栓子时复查B超方能诊断。动态CT扫描可较准确地诊断门静脉血流受阻及周围形成侧支循环[1]。布-加氏综合征亦为血管性疾病，超声检查肝静脉、下腔静脉作为首选方法，准确性很大程度上依赖于操作者的临床经验，阴性者不能排除本病。确诊方面目前采用血管造影，同时可帮助确定治疗方案，如球囊导管扩张及置入血管支架等[2]。
结核性腹膜炎亦是引起腹水的常见良性疾病，但病原诊断阳性率低。过去对疑诊者采用试验性抗结核治疗，但部分腹膜结核对抗结核药耐药及反应差等原因，容易导致中途犹豫，延误诊断。我科1例四联抗痨治疗40天，体温才下降。目前可予腹膜活检，病理切片发现典型结核结节而确诊，发现癌细胞可与腹膜原发及转移肿瘤鉴别。腹膜活检方法主要有经皮腹膜穿刺，腹腔镜下活检等。腹腔镜直视下活检，提高阳性率，但需在手术室及麻醉条件下进行，对仪器设备和患者状况有一定要求[3]。经皮腹膜穿刺采用活检针，操作简便，易掌握，安全可靠，损伤小，可以反复多次多部位活检，易为患者与家属接受，可在基层医院开展[4]。为提高阳性率可在B超或CT定位下操作。
腹膜原发肿瘤以及转移肿植肿瘤，而原发癌肿隐匿时常因缺乏特异性临床表现而误诊。除腹膜活检外，腹水中找到肿瘤细胞可以确定为恶性腹水。由于不同性质的腹水有时出现同一种疾病，甚至同一患者病程的不同阶段。因此，一次阴性不能否定诊断，须说服患者反复多次接受腹穿及复查CT、内窥镜等以确立诊断。转移性肿瘤男性主要为肝及胃肠道为主，女性以卵巢肿瘤为主，其它尚有淋巴瘤等。有时原发病灶诊断困难，须剖腹手术探查。
由于腹水的病因不同，治疗方案及愈后差异很大。良性腹水多可治愈或控制。但长期误诊使得病情加重，出现并发症，增加治疗难度及费用。恶性腹水争取尽早病理明确，估计愈后，减少医疗纠纷。诊断方法基层医院多数能开展。但2次以上同一检查治疗2周仍不能明确者可转诊上一级医院。
【参考文献】
[1] 姚希贤主编，临床消化病学[M].第1版. 天津科学技术出版社，1999：1181
[2] 彭涛，刘玉兰，布-加氏综合征64例临床分析[J] 中华消化杂志，2007，27(11)：774-776
[3] 张安田，杜雅菊，高善玲. 腹腔镜检查对腹膜病变的诊断价值[J] 中华消化内镜杂志，2002，19(2)：92-94
[4] 孙晓方，姚娟，腹膜活检对结核性腹膜炎的诊断价值[J] 临床肺科杂志，2007，12(10)：1087-1088
