层级管理在神经内科危重患者中的应用

作者                                  作者单位

徐海燕                    山东省青岛市城阳区人民医院,山东青岛,266001

兰瑛瑛                    山东省青岛市城阳区人民医院,山东青岛,266001

矫艳艳                    山东省青岛市城阳区人民医院,山东青岛,266001

宋春景                    山东省青岛市城阳区人民医院,山东青岛,266001

神经内科具有专科性强、基础护理任务繁重、技术要求高、患者参与配合能力低、工作强度大、危重患者多等特点[1]。以往一般采用对危重患者每月集中上报的护理管理模式，存在着工作质量缺乏完整性、连续性、科学性，护理服务质量达不到预期的效果等问题。如何合理地使用有限的护理人力资源，确保为病人提供更好的护理服务，真正体现出护士价值，必须对危重患者实行层级上报管理模式[2]。自2008年7月份以来，本科室开始实施层级上报管理模式，把层级上报管理的理念应用到临床护理实践中，取得了较好的效果。现将方法和结果报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

采用历史对照法分为两组。选取2008年1月～6月神经内科收住危重患者162例，作为对照组，其中男92例，女70例，年龄37～93岁。选取2008年7月～12月神经内科收住危重患者190例，作为采取层级管理组，其中男108例，女82例，年龄40～95岁。经统计学比较，两组患者的性别、年龄、疾病谱等方面差异无显著性意义(P>0.05)。

1.2 层级管理的方法

1.2.1 危重患者层级管理的建立方法

护理部制定危重患者登记报告制度，实施危重患者报告流程。报告制度中明确规定：(1)一旦确认危重患者，均要及时登记上报;(2)认真填写危重患者登记表，一式二份，其中一份24 h内交到护理部，由护理部派人到病区核查。另一份留病区观察记录;(3)填写危重患者登记表应客观、真实、准确。根据患者病情状况进行评估，考虑难免发生的情况，应在“注”栏中详细注明，告知患者及家属并请其签字。积极采取措施进行治疗与护理，密切观察病情变化，及时准确记录; (4)当患者出院或死亡后，将登记表填写完整存档，并报告护理部患者预后和转归的情况;(5)隐瞒不报一经发现，按规定扣除病区的质控成绩。

1.2.2 危重患者登记上报表的设计

(1)危重患者登记上报表包括患者的一般资料(姓名、床号、性别、年龄、诊断、主治医师、责任护士)、入院护理查体、患者治疗情况、护理措施、护士长查看评估情况、护理部意见、责任护士、护士长签名及患者或家属签字等内容;(2)可能发生的意外状况及可能发生的原因写在备注栏内，并让患者或家属签字。 (3)将所采取的护理措施详细记录在相应表格中;(4)当患者转科或康复出院后，“转归”栏中注明出院、转科或死亡情况。

1.3 四级监控体系的组成及各自的职责

1.3.1 责任护士职责以执行专科护理工作为主，注重医嘱以外的工作：①掌握急危重症患者病情，参与并指导下级护士进行抢救护理;②配合护士长做好科室持续质量改进、修改完善护理工作质量标准，当发生护理差错、缺陷时及时向护士长汇报并查明原因、吸取教训、组织讨论和制订整改措施;③参与医疗查房，加强与医师的沟通，及时落实治疗与护理措施;④负责危重患者的护理记录，负责本组护理病历的质量监控;⑤负责新入院患者的评估、健康教育，并开护嘱、组织实施护理措施及薄弱环节防范措施，注重与患者及家属的沟通;⑥做好床头交接班工作，掌握危重患者的治疗护理情况。对护理措施进行效果评价，对存在问题提出改进方法，指导护士工作;⑦及时填写危重患者登记上报表，并及时上交护士长。

1.3.2 护士长的职责是以检查指导为主：①参与每天护理交接班，了解每一位危重患者的病情与治疗情况;②每早进行护理小开会，指导一天的工作重点;③与责任护士一周进行2-3次的交流，及时了解危重患者的病情进展和其治疗和护理的落实情况，针对存在的问题提出指导意见;④将责任护士填写的危重患者登记上报表填写完整并提交护理部。

1.3.3 辅助护士的职责是在责任护士的指导和帮助下完成对危重患者的各种治疗和护理工作，遇到问题、发现问题及时与责任护士沟通，并给予患者物质和精神上的帮助。

1.3.4 护理部的职责是建立危重患者登记上报制度，设计科学合理的危重患者登记上报表，规定严格的报告流程，成立危重患者管理小组，对危重患者的护理情况进行全程督导，不断改进护理措施。通过定时和不定时进行检查各项护理制度是否落实，记录是否标准，处理是否得当。对疑难护理的患者，召集各科护理专家共同分析原因，提出整改意见。

护理部要重视提高护士的风险防范意识和能力;组织全院护理人员学习法律法规和操作规程;组织以护士长为中心的学习小组学习危重患者护理的相关知识。针对存在的问题进一步提出指导性意见和建议。杜绝一切护理差错和护患纠纷的发生，使护理服务质量进一步提高。

1.4 统计学方法 采用x2检验。

2 结果

本科室自2008年7月开始实施层级管理模式以来，通过半年多的实施，患者满意度、患者并发症的发生率均比实施层级管理前有所改善。

结果表明：神经内科危重患者实施层级管理前后各患者满意度、患者并发症发生率比较，P均<0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 提高了护理服务质量，患者满意度显著增高

实施层级管理后，责任护士经常参加医生查房，能及时有效地了解患者情况，并能够根据患者具体存在的情况及时的改进护理目标和措施，时时刻刻密切协助医师完成对患者的各种治疗。患者家属经常反映护士“技术好、态度好、关心病人，服务全面周到”。

3.2 加强了对神经内科危重患者的护理，减少其并发症的发生

实施层级管理后，患者的并发症发生率显著减少，因为层级管理实施后，责任护士会根据患者的病情状况对其进行全面的评估，对患者可能发生的并发症及其它意外状况均详细、真实的填入危重患者上报表中，交给护士长、护理部，护士长会根据表中内容在日常护理工作中针对患者存在的具体问题提出具体的护理计划，遇到疑难复杂问题，护理部也会组织各科护理专家一起讨论解决问题的方法，最终从最根本上为患者解决各种疑难问题，这样从细节出发，解决患者存在的护理问题，患者的并发症减少了。

3.3 健全护理管理制度，提高管理实效

2008年度7月份以来，我院对神经内科实施危重患者层级管理、实施四级监控体系等护理管理措施后，使管理者能够及时得到信息，并共同与临床一线护士制定护理措施，有利于调动院内的综合技术和物质力量给予护士具体的帮助，管理者以建设性和协助的姿态来对待下属的问题，从而提高管理实效。

3.4 责任护士的责任感增强，潜能得到发挥

以往所有护士都做同样的工作，使部分经验丰富的主管护师和护师缺乏上进心，没有真正发挥其传、帮、带的作用，造成人力资源的浪费[3]。有丰富临床经验和教学能力的主管护师来担任责任护士，有助于提高其学习的积极性和工作的责任感。责任护士必须学习新业务、新技术以及护理工作的新进展，才能督促检查和指导下级护士的工作[4]。同时也要根据患者情况做出护理评估，制订护理计划与护理措施，指导辅助护士进行治疗与护理工作，追踪执行效果，这样给她们一个自由发挥的空间，使她们主动参与管理，自我成就感增强，工作积极性也就大大的提高了。

3.5 辅助护士的综合素质得到提高

层级管理克服了临床上技术含量较高的操作和宣教任务带给年轻护士的工作压力和畏难情绪，提高了护理工作质量。实施层级管理后，辅助护士业务不熟悉，有人负责带教;工作遇到麻烦，有人协调解决，工作有条理、有流程、忙而不乱。比如面对压疮的患者，以往护士不是为患者更换床单及皮肤护理，就是给予患者翻身，现在，在护理部、护士长、责任护士的指导和带领下，认真分析患者发生压疮的原因，去除患者发生压疮的潜在因素。这样护士的工作就不再单纯的为工作而工作，而是发现问题、找出问题、解决问题。这样护士的综合素质也就得到了提高。

3.6 加强对神经内科危重患者的管理，减少了医疗纠纷的发生

实施危重患者层级管理后，使每一个危重病例都能有护理部、护士长、责任护士、辅助护士及患者或患者家属共同参与，使患者的知情同意权得到充分体现，减少了医疗纠纷的发生。

4 结论

神经内科病房的工作本来就具有繁、杂等特点，加上危重患者多，更加大了科室的工作量，要想使其每天的工作有条不紊，并提高对危重患者的护理质量，必须对其实施有效的管理方法，层级管理实施后，在神经内科取得的效果显而易见，所以值得临床推广。

【参考文献】

[1]王思琛，林细吟，罗志民.I临床护理教学模式的现状与对策[J].现代临床护理，2004，3(6)：58.

[2]肖柳红.层级管理在临床护理中的应用[J].中国实用护理杂志，2006，22(12)：55—56.

[3]顾芸，马友欢，梁丽君.分层次按职上岗管理模式的应用现状及发展对策[J].护理研究，2007，21(9)： 2449—245l.

[4]金丽华.临床护士亚健康现状调查分析及对策[J].现代临床护理，2008，7(4)：22—24.