两件式造口袋与传统方式在高位肠外瘘治疗中的比较研究

　　作者：张玉荣,吴爱须　　作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院胃肠外科

　　【关键词】 两件式造口袋;肠外痰;引流;护理

　　肠瘘是肠管与其它空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道。肠瘘穿破肠壁与外界相通的称为肠外瘘[1]，距屈氏韧带100 cm以上的十二指肠或空肠瘘成为高位肠外瘘。高位肠外瘘是腹部术后严重的并发症，保持引流通畅是治疗的关键环节之一，传统引流方法是使用中心负压持续吸引，但常常由于瞬间流出许多肠内容物而使负压吸引来不及，造成消化液对瘘口周围皮肤的强烈腐蚀，遇此情况临床上常常使用氧化锌软膏保护皮肤，但效果并不理想，容易导致局部皮肤红肿、疼痛、糜烂以及坏死。另外肠瘘液不断浸湿伤口敷料，医护人员只能频繁更换敷料，既不利于患者伤口愈合，又加重了家属经济负担，加上肠瘘液无规律的溢出，护士需要24 h不间断的吸引，需要投入大量的人力，增加了医务人员的工作量，而频繁换药引起的伤口疼痛和持续负压吸引严格限制了患者的体位，舒适度明显降低，显然瘘口的管理一直是目前肠瘘患者护理的重点和难点之一。鉴于此，我们在临床中使用两件式造口袋粘贴于肠瘘口周围，即可保持皮肤又可收集消化液，观察、冲洗瘘口，并可准确记录消化液溢出量，效果非常满意,报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2004年3月至2010年1月收治的高位肠外瘘患者60例，男42例，女18例;平均年龄(54±12)岁，其中胃肠吻合口瘘33例，空肠瘘27例。将60例患者随机分为A组和B组，每组30例。2组患者在年龄、性别比、肠瘘类别等一般资料方面差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法 A组使用传统治疗方法即中心负压持续吸引;B组采用康乐保公司的两件式造口袋。治疗用品：剪刀、镊子、盐水棉球、无菌纱布、防瘘膏、两件式造口袋、造口测量板、皮肤保护膜、溃疡粉，必要时备增强型透明贴。治疗方法：将瘘口周围皮肤用盐水棉球清洗干净后用无菌纱布擦干，在瘘口周围糜烂、溃疡处涂一层薄的溃疡粉，并涂布皮肤保护膜，在皮肤内凹部位涂防漏膏，将造口袋的底盘根据瘘口的大小进行裁剪，最后粘贴好造口袋。贴好后两手压住造口袋底盘，时间稍长一些，利用患者体温使造口袋粘贴更牢固。最后使用小夹子将造口袋下端开口关闭。这样患者肠瘘液就可以直接流入造口袋，很大程度上降低了消化液与皮肤接触，还可以根据患者的姿势调节造口袋的方向，医护人员能更直接地观察瘘液的色、性质、量等。

　　1.3 观察指标 比较2组患者的皮炎发生率;瘘口愈合时间(自肠瘘发生到瘘口完全愈合的时间)，衣物污染率，切口感染率，舒适度，护理工作量。

　　1.3.1 皮炎分级标准：按照国际伤口创面评价标准评定瘘口周围刺激性皮炎皮肤损伤程度。0度：无变化;Ⅰ度：轻度红斑;Ⅱ度：明显红斑，斑状湿性皮炎;Ⅲ度：融合性皮炎，凹陷性水肿;Ⅳ度：溃疡，出血。

　　1.3.2 诺丁汉健康量表(NHP)：该量表是国际上公认的信度、效度、敏感度均较好的生存质量量表[2]。由2部分组成，本文应用第1部分，包括38个条目，分为6个维度，即躯体活动、精力、疼痛、睡眠、社会联系与情感反应，任一维度的可能得分为0～100分，100分意味着所罗列的所有限制都出现，0分意味着所罗列的所有限制都没有出现。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，两样本均数比较用t检验分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　B组患者的皮炎发生率、瘘口愈合时间、衣物污染病、切口感染率、护理工作量、总换药费用均小于A组，患者的舒适度普遍提高，差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表1、2。表1 2种引流方式的效果评价表2 2种引流方式对患者舒适度的比较

　　3 讨论

　　高位肠外瘘瘘出量大(最高每天可达2 000 ml左右)，瘘出物因含大量消化酶因此对皮肤刺激性强，如何有效引流漏出物是控制感染，减少皮肤损害进而治愈肠瘘的重要环节。针对传统引流方法的不足，我们充分利用两件式造口袋密封性好，便于冲洗，可以调节造口袋开口方向，透明易于观察等特点，将之引入到高位肠外瘘的治疗中去，取得了良好的效果。

　　3.1 减少了瘘口周围皮肤炎症的发生 由表1可见，使用该方法瘘口周围皮肤炎症大大低于传统引流组( P﹤0.05)。传统的中心负压吸引最大的缺点之一是瘘口周围的液体外渗问题，易污染衣物，刺激皮肤，造口袋底盘由含有羟甲基纤维素钠的水胶体敷料制成，有吸收液体和水分的作用，避免瘘口周围皮肤经常和消化液接触起到保护作用。同时具有良好的热延伸性，当体表粗糙不平时，能在体温下顺应皮肤外形延伸，确保粘贴严密，可以有效地防止渗漏。同时，pH值与皮肤相近，对皮肤的刺激小，能有效地保护皮肤。对发生皮炎的患者使用溃疡粉可促进皮炎、糜烂和溃疡的愈合，减轻患者的疼痛。皮肤保护膜喷洒后迅速形成一层透明膜，如同第二层皮肤，具有防水功能，防止瘘出物对皮肤的浸渍，同时因其不含乙醇及其他刺激物对糜烂皮肤无刺激，患者不感觉疼痛[3]。在瘘口周围皮肤凹陷处涂上防漏膏，可防止渗漏，延长造口袋的使用时间(7～10 d)。

　　3.2 提高患者的舒适度 有学者提出要提高患者的生存质量，患者不仅要活着，还要活得愉快和有尊严，在流量较少时患者可以携带造口袋外出参加社交活动，极大程度的提高了患者的生活质量。另外由表2可见，B组患者对躯体活动、睡眠、社会生活、情感反应、精力均优于A组，且疼痛减轻，差异有统计学意义(P<0.05)。因为使用造口袋引流保持了伤口敷料的干燥，患者免受衣服、床单渗湿的困扰，减少了医生换药次数，护士不用频繁更换衣物、床单、患者心理负担减轻了，睡眠得到改善。肠瘘患者有时流出液有恶臭难闻的气味，不但影响患者自己，也影响同病房的患者，造口袋具有防臭设计，且处于密闭状态，渗出液的气味不易渗漏，从而可以增强患者的自尊[4]。

　　3.3 节省患者费用，减轻医护工作量 由于肠瘘液无规律的漏出，护士需要24 h不间断地吸引，即便如此也不能保证及时吸尽，经常造成漏出液浸湿伤口敷料，需要频繁更换敷料，即加重了患者的经济负担，又增加了医护工作量。本研究中，使用两件式造口袋在很大程度上减少了护理工作量，减少了总换药费用，从而节省了患者的治疗总费用。

　　3.4 防止漏出液污染伤口 用造口袋收集渗液，可以有效地防止漏出液污染切口，切口污染率低。

　　近年来，国外复杂伤口护理新理论——湿性愈合理论的应用，新型伤口敷料的引进，以及肠造口护理产品的发展，为瘘口护理提供了便利，使肠外瘘成为“被控制的瘘”[5]，尽管使用两件式造口袋减少了护理工作量，但仍需要给予患者精心的护理，首先应每日观察造口袋边缘有无渗漏，一旦发现应及时更换，一般7～10 d更换1次。另外，更换造口袋的时机也非常关健，我们的经验是选在患者空腹时更换，因为空腹时肠漏出物少，防止在更换过程中漏出物浸渍周围皮肤从而影响造口袋的使用时间。造口底盘的裁剪也非常重要，使用造口量度表或尺子测量造口的大小，用笔描记在底盘上，用剪刀沿记号剪下(一般比测出造口的大小大2 mm)，避免底盘过大或过小[6]。

　　当然，两件式造口袋用于瘘口引流也可能存在一些问题，如过敏性皮炎的发生等，需要我们在以后的实践中不断总结逐步改进。

　　【参考文献】

　　1 黎介寿主编.肠外瘘.第 2版.北京：人民军医出版社，2004.87.

　　2 贾恩志.诺丁汉健康量表对恶性肿瘤患者生存质量的评估.中国临床康复，2002，6：2942.

　　3 黄漫容，叶新梅.创口保护膜在皮肤护理中的应用.现代护理，2003，9：861.

　　4 郑美春，朱亚萍.应用造口袋收集腹部各种渗出液的体会.大肠肛门病外科杂志，2004，10：226.

　　5 阮瑞霞.11例肠外瘘患者的瘘口护理.中华护理杂志，2006，11：986987.

　　6 丁惠芳，郑美春.肠造口术后造口袋的粘贴技巧.中华护理杂志，2002，37：449.