急诊317例老年人上消化道出血分析

　　作者：刘旭辉,曾春,赵锋　　作者单位：中山大学附属第三医院，广东 广州 510630

　　【摘要】目的：探讨老年人上消化道出血的原因及其特点和相关死亡因素。方法：对急诊入院老年人上消化道出血317例进行回顾性分析。结果：老年人上消化道出血中酸相关疾病189例，占59.62%，胃癌46例，占14.51%，肝硬化世道静脉曲张破裂出血41例，占12.93%，死亡48例，直接死于出血9例，占18.75%，死于全身慢性疾病恶化和出血后并发症37例，占77.08%，死因不明2例，占4.17%，病死率为15.14%。结论：酸相关疾病、胃癌、食道胃底静脉曲张破裂是老年人上消化道出血的主要原因，而全身疾病恶化以及基础病变为影响预后的重要因素。

　　【关键词】 老年人,上消化道出血,急性消化系疾病

　　Abstract: Objective To investigate the causes，characteristics and mortality rate of upper gastrointestinal hemorrhage in the aged from emergency room.Methods The data of 317 old patients with upper gastrointestinal hemorrhage were analyzed.Results Among the data,59.62% cases were caused by acid peptic diseases,14.51% by gastric carcinoma,12.93% by esophageal and gastric vascular rupture hemorrhage.48 cases died with mortality rate of 15.14%.9 cases died from hemorrhage,37 cases died from worsening of preexisting chronic diseases and complications due to hemorrhage,2 cases died from unknown.Conclusion Acid peptic diseases，esophageal and gastric vascular rupture hemorrhage and gastric carcinoma are main causes of upper gastrointestinal hemorrhage in the aged.The worsening of preexisting chronic diseases and complications are the important factors influencing the mortality rate of upper gastrointestinal hemorrhage in the aged.

　　Key words:Old patient; Upper gastrointestinal hemorrhage; Acid peptic diseases

　　上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage，UGIH)是临床的常见病症，有文献报道近年来其发病有明显的增多趋势，且病死率高达10%[1]，而老年人由于自身器官老化特点，各项生理指标与正常人相比有所改变，故其出血有其特殊性。对于该类患者，如何进行正确的诊断和治疗，应引起一线临床工作者的重视。为探讨老年人UGIH的原因及其特点、死亡因素，对2001年1月至2007年12月我院从急诊收治的317例老年人UGIH进行分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2001年1月至2007年12月，从急诊收治的全部住院患者，其中发生UGIH老年人共317例，男221例，女96例，年龄60岁～98岁，平均年龄68.7岁。因UGIH原因直接入院243例，其余74例因其他疾病入院，住院期间经检查诊断为或合并有UGIH。所有患者中，出血仅1次225例，2次者62例，3次19例，4次及以上者11例。

　　1.2 诊断依据 本组UGIH诊断主要依据：胃镜或X线钡餐检查阳性;手术探查发现;操作损伤;尸检发现;从鼻胃管吸出血性物;大便潜血连续阳性并排除食物因素;选择性血管造影发现。明确诊断289例，有28例因无法进一步检查而临床病因不明。

　　1.3 合并症 本组共193例有全身慢性疾病，占60.88%，其中7例仅有1种慢性疾病，117例有2种慢性疾病，69例有3种以上慢性疾病，主要为冠心病、高血压、脑血管疾病、慢性肝炎和肺心病，见表1。

　　表1 317例患者合并慢性疾病情况(略)

　　2 结果

　　2.1 出血原因 见表2。从已知出血病因中，酸相关疾病居首位，其次为胃癌，肝硬化食道静脉曲张破裂居第三位，三者共占总数的87.07%。本组31例出血原因不明中，25例为极度衰弱或高龄，不能耐受特殊检查，主要通过诊疗过程中从鼻胃管吸出血性物或大便潜血连续阳性诊断。

　　2.2 临床特点 本组患者单纯黑便218例，其中发生低血压或出现休克16例，占其7.34%，呕血或暗红色血便59例，其中发生低血压或出现休克35例，占其59.32%。本组有40例患者缺乏呕血、黑便症状，常以心悸、胸闷、心前区不适、头晕、乏力、冷汗等胃肠外症状就诊。少数病例由基层医院以不明原因休克转诊。服用阿司匹林或非甾体类抗炎药81例，占25.55%，其中32例本身有胃病基础，其出血与服药直接相关。由于老年人血管硬化，加上对药物反应性较差，故止血相对困难，费时较长。本组患者住院6 d～80 d，平均25.6 d。

　　2.3 治疗 主要采用内科保守疗法，以积极补充血容量、输血或浓缩红细胞、静脉应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂或生长抑素类制剂、并积极针对相关疾病行对症支持治疗。本组患者行手术治疗6例，包括胃大部切除4例，食道静脉曲张环扎术加脾切除2例;采用内镜下套扎止血11例;内镜下电凝2例;经介入插管栓塞小动脉止血1例。

　　2.4 死亡原因 本组死亡48例，占15.14%，直接因UGIH死亡9例，其中8例为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，1例为胃癌，不明原因2例;其余37例死于全身慢性疾病恶化或出血后并发症，其中胃癌8例，脑血管意外10例，心肌梗死7例，肺部感染7例，肾功能衰竭2例，白血病3例。而死亡患者中，出血1次者死亡19例，占其总数的8.44%，出血2次者死亡16例，占其死亡总数的25.80%，出血3次及以上者死亡13例，占其死亡总数的43.33%，表明随出血次数的增加病死率明显增高。

　　表2 317例患者UGIH病因(略)

　　3 讨论

　　3.1 与酸相关疾病关系 Zbar等经对超过5 000例UGIH的病例病因分析提示57.51%的患者为消化性溃疡，与酸相关疾病占全部患者的73.22%[2]。本组老年患者与酸相关疾病占73.22%，仍居首位，胃癌出血居第二位，表明恶性肿瘤近年的发病率及检出率有增加趋势，而肝硬化食道静脉曲张破裂出血居第三位，与文献报道有出入，应与我院系全省肝病防治中心，相关患者数量明显增多有关。由于老年人UGIH与酸相关疾病有密切的关系，因此对于此类患者，常规应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂有效。值得注意的是，老年人由于其器官功能的特殊性，在机体遭到严重打击，如手术、脑出血、心肌梗死等情况下，更加容易发生应激性溃疡，其形成是由于胃、十二指肠局部黏膜损害因素和保护因素之间失去平衡所致，而出血一旦发生则较难控制，多数情况下，胃全切术被列为最后有效的治疗手段，因此，目前主张对于应激状态下的患者也应常规使用常规应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂[3]，以防止其发生。

　　3.2 胃镜 对于老年UGIH患者，如条件允许，在患者能够耐受的情况下，应争取早期胃镜检查，明确出血原因。选用早期胃镜优点较多，一是能迅速明确出血病因、病灶大小、数目，能发现浅表微细的黏膜病变，可以预测是否会进一步出血，正确及时的为临床一线医师提供治疗措施的选择依据;二是准确选择外科手术对象，避免对炎性、糜烂性、贲门黏膜撕裂出血等的盲目手术;三是可以行内镜下选择性止血治疗，缩短住院天数，提高疗效;四是可早期发现胃癌;五是可常规检测有无幽门螺杆菌[4]。而对于保守治疗无效或在最初的24 h～72 h内重新出血的患者，胃镜止血又可作为有效的一线选择[5]。本组除例因极度衰竭或高龄，另2例坚决不同意胃镜外，其余多数采用胃镜确诊，而采用内镜下止血的病例，均获得良好疗效，仅1例需要再次胃镜下止血，1例需要二次手术止血。

　　3.3 阿司匹林与UGIH 由于老年人患心脑血管疾病比例相对较高，而大规模临床前瞻性研究表明服用小剂量阿司匹林能有效减少不稳定型心绞痛和非Q波性心肌梗死患者的病死率和心肌梗死的发生率，并能有效减少脑卒中的发生率，故老年人服用阿司匹林或其他相应抗凝药物的患者较多。有报道指出由于老年人胃黏膜屏障功能减退，即使是小剂量阿司匹林也可使UGIH的危险性明显增加[6]。因此对于有胃病基础的老年患者，应慎用阿司匹林或非甾体类抗炎药，必须要用的情况下，尽量同时使用制酸药物或胃黏膜保护剂。

　　3.4 生长抑素与奥曲肽的应用 该类药物可选择性减少内脏血流量，减少门脉高压患者侧枝循环血流量，增加食道下括约肌压力而致食管下段静脉丛收缩导致曲张静脉血流量明显减少;能有效抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，能防止返流胃酸对血凝块中的纤维蛋白溶解作用，促进创面愈合，减少再出血的危险性。有文献报道，应用该类药物的患者，病死率和再出血发生率显著降低[7]，因此，对于经济条件许可的食道静脉曲张破裂出血和胃癌出血，应常规应用该类药物。

　　3.5 全身疾病治疗 本组死亡病例中有77.08%是死于严重的全身疾病恶化和相关并发症，以心脑血管疾病和恶性肿瘤为主。由于小量出血亦可加重基础疾病的临床表现，且随出血次数的增加而病死率增加，因此积极治疗全身慢性疾病，防治并发症，减少应激性溃疡出血的机会，是提高老年人UGIH生存率的关键。

　　【参考文献】

　　[1] Chen YY，Yen HH，Soon MS.Upper gastrointestinal bleeding with a difficult endoscopy[J].Gut，2007，56(11):15281556.

　　[2] Zbar AP，Murphy F，Krishna SM.Adult postoperative intussusception: a rare cause of small bowel obstruction[J].South Med J，2007，100(10):10421044.

　　[3] Zangana AM.Bleeding duodenal ulcer in patients admitted to Erbil city hospital，Iraq:19962004[J].East Mediterr Health J，2007，13(4):787793.

　　[4] Cheng JY，Lo WC，Liang HH，et al.Migration of ventriculoperitoneal shunt into the stomach，presenting with gastric bleeding[J].Acta Neurochir (Wien)，2007，149(12):12691270.

　　[5] 姜琼，黄永辉，车筑萍.内镜下金属止血夹治疗消化道出血体会[J].中国内镜杂志,2006,(09)：297.

　　[6] Zullo A，Hassan C，Campo SM,et al.Bleeding peptic ulcer in the elderly: risk factors and prevention strategies[J].Drugs Aging，2007，24(10):815828.

　　[7] Cohen M，Sapoznikov B，Niv Y.Primary and secondary nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].J Clin Gastroenterol，2007，41(9):810813.