经皮内镜胃造瘘术的临床应用(附8例报告)

　　作者：张旭　李叶刚　姚礼庆　周平红　徐美东　　作者单位：安徽省蚌埠市中心医院 消化内科，233000;复旦大学附属中山医院 内镜中心，上海 200032

　　【摘要】目的 探讨经皮内镜胃造瘘术(PEG)的临床应用价值。方法 2006年6～12月对8例患者行PEG胃肠营养。结果 8例手术均成功。所有患者造瘘管植入后营养恢复迅速，停止静脉营养。8例患者随访3月无严重并发症。结论 PEG是作为肠内营养替代鼻饲的一种新的治疗方法，方法简便，安全易行，患者易于接受，值得推广。

　　【关键词】 胃造瘘,内镜,肠内营养

　　【Abstract】 Objective To discuss　the　clinical　value　of　percutaneous　endoscopic　gastrostomy(PEG).Methods 8　patenets　were　treated　with　PEG　from　Jan.to　Dec.2006.Results All　the　8　cases　were　successful.All　patients　recovered　successfully　after　PEG.None　servere　complications　were　found　during　3　months　followup.Conclusion PEG　is　a　new　method　for　gastrointestinal　decompression　which　can　replace　nasogastric　tube.It　is　a　convenient　and　safe　method，and can be easily　accepted　by　patients　and　is　worth　to　be　generalized.

　　【Key　words】 Gastrostomy;　Endoscopy;　Gastrointestinal　nutrition

　　经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是在电子胃镜的协助下，经皮置入胃造瘘管，对不能经口进食的患者行胃肠道营养以达到治疗目的。自1980年Gauderer MWL和Ponsky首先介绍PEG技术以来，在美国、澳大利亚、欧洲等国家已广泛应用于临床[1]。实践证明，应用PEG较外科手术胃造瘘简便，并发症少，病死率低，是一种操作简便，安全有效的内镜微创手术。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 本组8例患者中，男7例，女1例，年龄58～86岁，平均72岁。其中脑梗塞或脑出血引起的昏迷和吞咽功能障碍7例，肌萎缩侧索硬化1例。本组置管最短时间22 d，最长156 d。

　　1.2 操作方法

　　1.2.1 术前准备 术前停止鼻饲8 h以上，肌肉注射6542 10 mg，咽部2%利多卡因麻醉。术前常规查出凝血时间、心电图，手术时常规进行脉搏、血氧饱和度监测，必要时同时作血压、心电监护，以保证手术过程安全顺利。采用电子胃镜(活检孔道2 .8 mm以上)，PEG系统采用WilsonCook公司型号PEG24PULL。手术之前常规进行胃镜检查，注意观察有无食管狭窄、食管静脉曲张、幽门梗阻以及胃壁前壁有无明显影响PEG的病变，检查部位要达到十二指肠降部以下。

　　1.2.2 PEG的操作方法 按常规送入胃镜。食管狭窄胃镜不能进入者，予以在胃镜下给予球囊扩张。胃镜到达胃腔后患者取仰卧位，将胃镜放置在胃体上部，注气使胃腔充气扩张，调节胃镜前端对准胃前壁，助手按外科手术常规上腹部皮肤消毒铺巾，然后关闭室内灯光，以便借助腹壁上投映的内镜光点用手指确定腹壁穿刺点。穿刺部位一般位于左上腹，距左肋缘下4～6 cm处的胃的相应部位，一般为胃前壁中下部近胃角处选择光源清晰、血管较少的区域作为胃造瘘的穿刺点。用手指按压该部位，胃镜直视下见胃前壁有压迹，确认此处为穿刺点。用利多卡因局部浸润麻醉，直至局麻注射针进入胃腔，退出注射针，于穿刺部位皮肤作0.5 cm小切口号至皮下，用16号套管穿刺针垂直刺入胃腔，退出针芯，沿套管插入环形导丝入胃腔，术者在胃镜直视下用圈套器将导丝套紧，将胃镜连同圈套器和环形导丝一起从口腔退出。将造瘘管鼠尾状扩张导管与环形导丝套牢，轻轻提拉腹壁环形导丝使造瘘管进入胃腔，胃镜可沿造瘘管蘑菇头一同再次进入胃腔，确认造瘘管蘑菇头与胃前壁紧贴后，固定体外造瘘管，腹壁外造瘘管留出适当长度(15～20 cm)，剪除造瘘管多余部分，接上“Y”型接头。

　　1.3 造瘘管的护理 PEG术后24 h即可经造瘘管给予营养液。从少许等渗温葡萄糖盐水开始，2～3 d后逐渐增加肠内营养的质和量。注食时和注食后应保持半卧位，同时每次注入的量不要太多，以防误吸。为预防造瘘管阻塞，不宜注入太干食物。每次注食前后都应用30～50 ml清水冲洗造瘘管，每日应用长棉签清洁管腔的碎屑。每日清洁造瘘管周围皮肤2次。造瘘管的拔出：造瘘管可根据病情留置半年以上，但至少需要2周。拔出后遗留的瘘口可用凡士林纱布填塞或缝合2针。

　　2 结果

　　2.1 手术疗效 8例患者均造瘘成功，手术时间在20 min左右，术后8例患者不久均停止静脉营养补液，顺利从造瘘管喂饲营养，患者营养状况有明显好转。3例脑梗塞和2例脑出血的患者，PEG术后2～3月病情好转，恢复经口进食，拔出造瘘管。其余3例患者目前仍放置造瘘管。

　　2.2 并发症及处理 8例患者术后均无严重并发症，2例患者最初几天局部皮肤有红肿反应，经换药、使用抗生素治愈。1例造瘘管长时间放置局部肉芽组织增生，经局部剪除用酒精纱布覆盖处理后好转。

　　3 讨论

　　对于不能经口进食同时又需要长期供给营养的患者，肠内营养是最有效、安全和经济的方法，同时还可以预防消化道功能的废用性减退。以往这种情况需要外科手术行胃造瘘术。自从1980年Ponsky和Gauderer首先介绍PEG技术以来，国外已广泛应用于临床，国内目前较大医院也已经成功开展此项技术多年。PEG作为一种微创技术，既减少了传统胃肠减压和鼻饲管带来的呼吸道感染和食物反流等并发症，又避免了手术胃造瘘的较大创伤。当然作为一项新技术，也存在着技术的完善和远期疗效的随访[2～3]。

　　3.1 PEG适应证 (1)各种原因造成的吞咽和进食困难而消化道功能健全的患者如头颈部的肿瘤和外伤、脑卒中、运动神经元疾病等。(2)长期昏迷，不能自行进食的患者。(3)需行胃肠内营养(TNE)支持患者。(4)各种原因需长期(2周以上)停留胃管胃肠道减压的患者。

　　3.2 禁忌证 若患者的胃前壁与腹壁较难靠近如肥胖、腹水、肝脏肿大、腹壁广泛损伤等可视为PEG的禁忌症。其他如肝硬化食管静脉曲张、贲门梗阻等应视为相对禁忌证。

　　3.3 并发症的防治 造瘘口周围感染和脓肿形成：病原菌多来源于上消化道，也与造瘘管周围皮肤固定的过紧和过松有关。术前预防性使用抗生素，可明显减少此项并发症的发生[4]。造瘘管的滑脱：术后1周以内的滑脱常需要开腹手术修补。1周以后发生者，可通过Foley造瘘管补救。

　　随着PEG操作技术的不断改进，操作成功率不断提高，并发症逐步下降，临床应用效果日渐明显。近年来，国内外的实践表明，PEG安全、简便、有效，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 赵幼安，孟庆永.经皮内镜胃造瘘术[J].医师进修杂志，1998，21(8)：398400.

　　[2] 潘国宗，主编.消化内镜学[M].北京：科学技术出版社，1995.629.

　　[3] 姚礼庆，主编.现代内镜学[M].上海：上海医科大学出版社，2000.171.

　　[4] 姚礼庆，钟芸诗，高卫东，等.经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用价值[J].外科理论与实践，2002，7(3)：229.