62例外伤性脾破裂手术时机及手术方式的探讨

　　作者：陈上保,李国强,李玉春　　作者单位：广东省新兴县中医院外科，广东新兴　527400;广东省梅州市人民医院，广东梅州 514011

　　【关键词】 脾破裂,手术时机,手术方式

　　脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性脏器，外伤暴力很容易使其破裂而致大出血，危及生命。青壮年是社会主义建设的生力军，也随时面对死亡的威胁。本院自1999年10月～2007年10月共收治外伤性脾破裂62例，现总结分析如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料 本组外伤性脾破裂62例，男性41例，女性21例。年龄最小9岁，最大72岁，平均年龄36岁。致伤原因：高处坠落19例，车祸受伤23例，撞击伤10例，挤压伤7例，刀刺伤3例。受伤后至送入院时间最短15分钟，最长18小时。本组合并颅脑损伤8例，胸部外伤6例，胃肠破裂7例，肾损伤6例，四肢长管骨骨折4例，胰腺损伤5例。脾损伤部位和程度：脾上极15例，脾下极23例，脾门损伤6例，上、下极均损伤18例。

　　2.破裂程度判断 破裂程度根据裂伤的深度、长度和破裂的范围，按李氏提出的Ⅳ度分类法分类[1]。Ⅰ度：孤立的浅裂伤，深度<1.0 cm，长度<5.0 cm 8例;Ⅱ度：孤立的深裂伤，深度<1.0 cm，长度>5.0 cm，或多处裂伤但未涉及脾门21例;Ⅲ度：星状破裂，部分断离，已涉及脾门18例。Ⅳ度：脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾包膜广泛剥脱，脾蒂血管严重损伤15例。腹腔内积血≥1 000 ml 42例，术前伴有休克症状者42例。腹穿阳性60例，假阴性2例。62例全部行急诊超声扫描检查，53例诊断脾破裂(85.5%)。腹腔穿刺一次获阳性结果46例(74.2%)，8例剖腹探查确诊。

　　3.治疗情况 本组62例，手术治疗59例，非手术治疗3例。治疗术式：保全脾脏手术12例，部分脾切除12 例中,脾大部分切除6例 ，全脾切除29 例中。另外,本组术中发现副脾6 例,均于术中加以保护并保留。本组术中放置腹腔引流管57例，2例腹腔出血少未予放置腹腔引流。

　　4.并发症 本组出现早期并发症共11例，其中发生肠梗阻3例，坠积性肺炎3例。无膈下脓肿、腹腔内出血、肝性脑病、血管栓塞等并发症。1例患者死于并发症应激性溃疡、上消化道出血、中毒性休克。

　　讨论

　　1.外伤性脾破裂的诊断及急诊处理 脾脏破裂一般占腹腔脏器损伤的40%～50%，是临床上较常见的损伤性疾病。无合并伤的单纯性脾破裂诊断较容易，根据损伤病史、腹腔内出血的表现，腹腔诊断性穿刺及B超等辅助检查即可诊断。但伴有合并伤时，损伤部位较多，有时开放性损伤与闭合性损伤同时存在，明显损伤与隐蔽损伤并存，或腹穿阴性，都易造成外伤性脾破裂的漏诊或误诊。本组中有53例(85.5%)来院急诊B超时即能确诊，提示急诊B超是早期诊断外伤性脾破裂的重要手段。误诊、漏诊病例多为入院时烦躁不安，神志不清，不能提供正确病史，或未作详细体检及腹穿致漏诊，我们体会到脾破裂伴合并伤者，一定要详细询问病史，仔细检查。切不可因明显的合并伤而顾此失彼，漏诊或误诊较隐蔽的脾破裂。对于合并颅脑损伤、神志不清者更不应满足于颅脑损伤诊断而忽视腹穿，在病情允许时作B超或CT检查，可获准确的诊断。外伤性脾破裂的致命因素是腹腔内出血、失血性休克。本组术前出现失血性休克者42例(67.7%)，发生率较高。补充足够血容量是降低早期死亡的重要措施，要尽快建立输液通道，尽早抗休克治疗。边抗休克边做好术前准备，尽快手术，争分夺秒，为抢救成功节约黄金时间。手术宜短不宜长，宜小不宜大，挽救病人生命才是整个治疗的终极目标，合并颅脑、胸部损伤的脾破裂，保持呼吸道通畅并充分给氧极为重要，必要时可行气管切开，以避免低氧血症而致死亡。特别是对于危及生命的合并伤，如张力性气胸等应先予处理。

　　2.外伤性脾破裂的治疗原则 外伤性脾破裂手术治疗的主要目的是止血，全脾切除术，曾为治疗脾破裂的首选治疗方法。随着脾脏免疫功能研究的进展，外科学家相继提出了各种保脾治疗方案，包括非手术治疗、脾修补术、脾部分切除术、脾动脉结扎术、自体脾组织移植等。我们认为外伤性脾破裂仍应遵循“保命第一，保脾第二”的治疗原则，在条件许可的情况下尽可能保脾，特别是儿童。本组非手术治疗脾破裂是依据B超检查结果，选择损伤较轻， 限于脾包膜和实质的浅表伤或出血已自止的单纯脾破裂。在保守治疗同时，随时作好手术治疗的准备。非手术治疗应掌握严格的适应证：①年龄<50岁;②非开放性钝性伤;③据临床表现及B超、CT、X线等检查，脾损伤较浅，无腹内脏器合并伤;④血液动力学稳定;⑤受伤多日，临床症状逐渐好转，B超动态观察血肿不扩大或缩小。在基层医院切勿过分强调非手术保脾，对难以确切排除腹内合并伤;难以判定脾破裂的程度，对自行止血的把握难以估计;有贻误手术时机而死亡之虞;需具备相当的监测条件和大量的人力、物力，难以长期承受其费用的，应在严密监测过程中，做好随时中转手术的准备。对脾破裂后失血性休克未能纠正和出血难以自止，或不能除外腹腔其他脏器损伤时，应迅速剖腹探查及时止血。根据探查脾破裂的程度，按脾损伤分类决定采取何种保脾手术方法，应尽量选用原位的保脾术式[2]。无法保脾时，可选用全脾切除加自体脾组织移植术[3]。术后B超或核素锝扫描检查，移植后脾组织均可显影。目前常用的保脾手术方法有：局部粘合剂的应用;脾动脉栓塞或结扎术;脾缝合或修补术;网罩或捆扎术;部分脾切除术;全脾切除加脾组织移植术等。本组采用了全脾切除加脾组织移植术、缝合修补术、部分脾切除术等三种方法。通过治疗我们认为，脾严重广泛裂伤、脾蒂严重撕裂伤、脾动静脉破裂，出血急且患者生命垂危，不作原位保脾手术，应立即止血[4]，全脾切除，待患者生命体征平稳，再考虑行自体脾组织移植。

　　3.外伤性脾破裂手术治疗的术式选择 本组病例中，我们分别采用不同的术式，单纯的1～2处深度不超过2 cm的脾裂伤是修补缝合原位保脾的良好适应证。本组施行12例，效果满意。脾实质质脆，缝线打结易致撕裂造成出血，为预防缝线切割，可用明胶海绵为垫或放入部分网膜组织后打结。部分脾切除，本组施行了12例，均为脾下极裂伤深度超过2 cm，其中1例为粉碎伤，脾蒂完好，脾脏断面采用绞锁U型缝合，并用大网膜覆盖固定，效果良好。伤情分级和术式选择按照Call 分级法及术式选择: Ⅰ级:脾包膜小范围撕裂或外周区域深度不超过15 cm 的浅裂伤,采用脾包膜缝合止血或电凝及生物胶粘合止血; Ⅱ级:浅的脾实质破裂,但不延及脾门,适宜缝合修补止血、大网膜填塞或粘合止血法; Ⅲ级:脾实质破裂已涉及脾门或脾已部分离断,施行脾部分切除; Ⅳ级:脾动、静脉主干离断或脾严重、广泛碎裂,常合并胰腺等重要脏器损伤者,行脾全切除或次全切除术。脾脏部分保留应选择在脾上极或下极,保留脾脏1/3 以上,否则不能维持脾脏功能。根据以上分级选择术式,但在手术过程中并非对每一位病人都绝对适应,应视具体情况灵活地选用一种术式或联合术式。在外伤性脾破裂的手术治疗中，我们体会到坠落伤、车祸、挤压伤等所致的脾破裂往往合并其他损伤，易发生休克。故对于此类损伤者应果断地行剖腹探查，充分止血以挽救生命，同时探查有无腹内合并伤，及时处理以免造成严重后果。根据术中探查发现下列合并伤情：①凡有胸、颅脑等严重合并伤，生命体征不稳定者;②脾脏破裂程度为Ⅲ、Ⅳ度，修补后可能再次出血者;③伴有腹腔内污染性损伤者;④脾脏不明原因肿大或某些慢性疾病者。可考虑术中快速切脾止血，而不应盲目保脾。

　　【参考文献】

　　[1]李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择[J].实用外科杂志，1992，12：509.

　　[2]郑德三,陈怀友,苏丽华,等.腹腔镜下双囊三腔胃管在Ⅰ,Ⅱ度肝破裂及Ⅰ度脾破裂止血术中的应用[J].世界华人消化杂志,2000，8(特刊8):23.

　　[3]黄 毅.外伤性脾破裂脾切除脾片自体移植19例观察[J].中原医刊，1999，26:36-37.

　　[4]邓秋生.腹部损伤并发腹部腔隙综合征9例报告[J].世界华人消化杂志,2000，8(特刊8):71