内镜下黏膜切除术治疗老年人大肠息肉

　　作者：张晓华,朱人敏,吴晓尉,杨妙芳,郭美霞　　作者单位：210002江苏省南京市，中国人民解放军南京军区南京总医院消化内科干部病区

　　【摘要】 目的 研究内镜下黏膜切除术(EMR)对老年人大肠息肉的治疗效果，并对其临床病理特征、适应证、并发症等进行讨论。 方法 2003年10月至2008年10月共完成老年人大肠息肉EMR手术277例，共计413枚。对切除标本进行病理组织学观察，术后定期内镜随访1～60月，以评价切除效果，记录术中及术后发生的并发症及处理情况。 结果 413枚息肉中393枚经首次或再次EMR 治疗病变完整清除，治愈率为 95.2%;15枚 (占3.6%，15例患者)术后病理示浸润癌再追加外科开腹手术。术中出血16例(5.8%)，均内镜下止血成功;术后迟发出血5例(1.8%)，其中3例经内镜下止血成功，2例经输血及内科保守治疗后出血停止。无穿孔、感染及其他并发症发生。病理结果示炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、腺瘤癌变分别占25.7%(106/413)，19.1%(79/413)，50.4%(208/413)，4.8%(20/413)，老年人随着年龄的增加，腺瘤性息肉的比例逐渐升高(P<0.01)。随访期间所有病例均无复发。 结论 EMR是一种安全和微创的内镜治疗手段，对老年人大肠息肉治疗的效果优于传统的内镜下治疗方法。

　　【关键词】 内镜下黏膜切除术,大肠息肉,老年人

　　【Abstract】　Objective To investigate the curative effect of endoscopic mucosal resection(EMR) for colorectal polyps and to discuss the clinical and pathological features, applications, complications. Methods A total of 277 patients with 413 lesions were included in this study. EMR was performed with an injectandcut technique. Histological results of the resected specimens were analyzed. The followup was performed for 1-60 months to evaluate the curative effect. The rates of complications and following treatments were recorded. Results 413 lesions were removed in 277 patients.The complete resections in first or follow EMR procedure were performed on 393 out of 413 lesions. The curative rate was 95.2%. There were 15 cases(3.6%) transferred to surgery because of the finding of pathological invasive cancers after EMR. The bleeding was stopped applying endoscopic hemostasis treatment in 16 patients (5.8%) occurring bleeding during EMR procedure. Five patients (1.8%) occurred delayed bleeding, three of whom were cured by endoscopic hemostasis, and two of whom were cured by blood transfusion and internal medicine. No perforation, infection and other complications occurred. The percentage of inflammatory polyps, hyperplastic polyps, and adenomatous polyps was 25.7%(106/413), 19.1%(79/413), 50.4%(208/413), 4.8%(79/413), respectively.The incidence of adenomatous polyps increased gruadully with age. No recurrence was found during the followup. Conclusions EMR is a safe and minimally invasive therapy, and more effective for the treatment of colorectal polyps compared with traditional endoscopic therapy.

　　【Key　words】 endoscopic mucosal resection; colorectal polyps; aged

　　内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)是目前对胃肠道表浅型病变的一种安全有效的微创治疗方法，尤其适用于常规内镜手段难以处理的大肠平坦型病变，特别是大肠的侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor, LST)[1]。2003年10月至2008年10月，我院对277例老年人大肠息肉患者行EMR治疗，现将观察结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组共277例，均为南京军区南京总医院消化内科干部病区住院病例。其中男204例，女73例，年龄60～91岁,平均(72.0±10.2)岁，其中60～70岁组115例(41.5%)，70～80岁组112例(40.4%)，>80岁组50例(18.1%)。患者临床表现可有大便次数多、黏液便、血便、下腹部疼痛等。术前常规检查心电图、胸片、肝肾功能及凝血功能。所有患者术前均签署知情同意书。

　　1.2 设备与方法

　　1.2.1 设备：采用Olympus CFH260电子肠镜，高频电设备为ERBE氩气刀(ERBE 200 D，德国)，参数设置如下：切割功率 40 W，凝固功率 60 W，混合模式用纯切，切割方式选 Endo-cut。圈套器用Olympus公司的 EMR专用圈套器。

　　1.2.2 方法：EMR 患者术前肌注地西泮10 mg和山莨菪碱10 mg，监测脉搏和血氧饱和度，插入肠镜，找到病变后，黏膜下注射1∶10 000肾上腺素5～10 ml，使病变黏膜隆起，再用圈套器套牢以病变为中心的黏膜，切除范围包括整个病变及病变边缘至少2 mm正常黏膜，切除深度包括黏膜全层、黏膜肌层及黏膜下全层，要求完整保留固有肌层，残基基底为裸露的固有肌层。对直径>20 mm的平坦型病变，可用圈套器分多次套取病变，分次切除，最后完整切除病变。用三爪钳取出切除物，送病理学检查。

　　1.2.3 EMR创面及残留病变的处理：仔细检查切除创面，以去甲肾上腺素4 mg或凝血酶2000～4000 U冲洗创面，必要时用1～3枚钛夹止血，术后密切观察。EMR 时未能完整切除的良性病变，其边缘的少量残留病变术中采用氩气刀凝固法(APC)对病变行凝固治疗。

　　1.3 术后注意事项 息肉切除后，创面呈灰白色或有焦痂，周围黏膜充血，水肿，甚至糜烂。第3～8天后焦痂脱落形成溃疡，约2～3周愈合。因此，术后应卧床休息1～2 d，少渣半流食物2～3 d，保持大便通畅。应用抗生素3 d，注意观察有无腹痛、便血、发热等，同时亦应注意迟发并发症的发生，及时就诊。

　　1.4 术后随访 所有病例均纳入内镜随访计划，最少随访1次。炎症性或增生性息肉首次随访为术后6月，以后每12月随访1次;腺瘤性息肉首次随访为术后3月，间隔6月后再次随访，以后每12月随访1次;早期癌首次随访为术后1月，间隔3月后再次随访，以后每6月随访1次。息肉发生在原部位，组织病理类型与原息肉相同者为复发。

　　1.5 统计学方法 计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 息肉的分布 老年人大肠息肉好发于左半结肠，尤以乙状结肠及直肠多见，占54.2% (224/413)，升结肠和横结肠分别占22.8%(94/413) 和18.9%(78/413)。3组之间大肠息肉分布比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 老年各年龄段大肠息肉分布比较

　　2.2 息肉的病理类型 全部413枚息肉中，炎性息肉占25.7%(106/413)，增生性息肉占19.1%(79/413)，腺瘤性息肉占50.4%(208/413)，腺瘤癌变占4.8%(20/413)。老年人随着年龄的增加，腺瘤性息肉的比例逐渐升高(P<0.01)，见表2。在20例肠腺瘤癌变中，2例发生于回盲部，1例发生于升结肠，3例发生于降结肠，其余全在直肠和乙状结肠。表2 老年各年龄段大肠息肉病理类型比较注：与60～70岁组比较，**P<0.01;与70～80岁组比较，ΔΔP<0.01

　　2.3 切除效果评价 术毕即时内镜观察判断病灶边缘及基底有无病变残留，切缘为正常黏膜，基底为正常固有肌层者判断为完整切除。全部 413 枚息肉中393枚息肉经首次或再次EMR治疗完整清除，治愈率为 95.2%，15例(15枚息肉，占3.6%)患者术后病理示浸润癌再追加外科开腹手术。

　　2.4 并发症 术中出血16例(5.8%)，主要为创面渗血，经去甲肾上腺素局部喷洒后即可止血。术后迟发(24 h后)出血5例(1.8%)，其中3例经内镜下找到出血部位，分别用钛夹和APC行凝固治疗，止血成功，2例经输血及内科保守治疗后出血停止。无穿孔、感染及其他并发症发生。

　　2.5 术后随访结果 全组277例患者术后均内镜随访1～60月，均未见复发的病例。

　　3 讨论

　　结肠及直肠息肉是老年人常见病，临床症状无特异性，常因有便血、腹泻、腹痛、便秘与腹泻交替出现及血肿瘤标志物升高等进行肠镜检查而被发现，其中便血与较大的腺瘤及癌变关系密切[2]。因此，对老年人行肠镜检查的指征应放宽，尽早进行肠镜检查，以免漏诊或贻误早期发现的时机。大肠息肉好发于左半结肠，尤以乙状结肠及直肠多见[34]，本组占54.2%，与文献报道是一致的，同时本研究结果还显示，老年人升结肠、横结肠息肉仍有较高的发生率，故老年患者在进行大肠镜检查时，只要能耐受均应检查全大肠，而不能只局限于远端大肠病变的诊断。老年患者因腹壁及肠壁松弛，或腹腔手术后，或心、肺功能等因素，均影响肠镜操作，对不能继续进镜者，应该考虑行钡灌肠检查，以了解其余大肠情况，同时结合血清肿瘤标志物综合判断。

　　随着内镜设备及内镜技术的进步，大肠息肉尤其是大肠平坦型病变的检出率逐年升高，这一类病变较有蒂的隆起型病变更易于癌变[5]。大肠息肉的恶变与其大小、形态及病理类型有关[6]。息肉体积大、基底部宽的平坦型息肉、绒毛成分多、表面糜烂出血、结节状或分叶状容易发生癌变;大肠腺瘤性息肉与大肠癌的发生有密切关系，文献报道直径1～2 cm的腺瘤性息肉恶变率为10%左右，而直径≥2 cm的腺瘤恶变率接近50%[7]。一般认为随着腺瘤的增大，腺瘤中的绒毛状成分比例逐渐增多，不典型增生加重，因而绒毛状腺瘤性息肉较管状腺瘤性息肉更易癌变。本研究表明，老年人随着年龄的增加，腺瘤性息肉的比例逐渐升高，而且恶变息肉均为腺瘤性息肉，主要发生部位为乙状结肠和直肠。因此，尽早发现和切除大肠息肉对预防癌变有重要的意义，可切断腺瘤大肠癌序贯。

　　EMR是在息肉电切术和黏膜注射术的基础上发展起来的一种治疗手段，大量临床资料已证实这一技术安全高效，是治疗消化管平坦型病变的最成熟的微创手段[8]，其根治效果和安全性均优于传统的电凝、微波、激光等方法，且EMR 的各种治疗附件品种齐全，价格低廉，便于推广应用。通过黏膜下注射肾上腺素或生理盐水使得浅表型黏膜病变抬高，然后行圈套高频电流切除，具有即刻疗效明确、简洁快速及息肉可回收行病理检查等优点。主要并发症为术后出血和穿孔。对于术中出血的患者，可以采用内镜下局部肾上腺素注射、喷洒凝血酶等或局部电灼、APC等措施，直至出血完全停止。本组患者术中或术后迟发性出血，经内镜下相应的处理均可控制，未发生穿孔、感染及其他并发症发生;传统的内镜下结肠息肉切除后的复发率较高，达31.4%，大多在2年内复发[9]，本组对全部患者进行随访1～60月不等，均未发现复发病例。提示EMR对老年人大肠息肉的治疗，安全高效，优于传统的内镜下治疗方法。

　　【参考文献】

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