15例闭合性十二指肠损伤的临床诊治分析

　　作者：卢汉龙　　作者单位：广东省惠来县人民医院，广东 惠来 515200

　　【摘要】 目的：探讨闭合性十二指肠损伤的临床特点、诊断方法和手术治疗。方法：回顾分析15例十二指肠损伤患者临床资料。结果：15例十二指肠损伤患者中10例为腹部多发伤，所有病例均进行手术治疗，术后并发症发生率20%。结论：早期诊断，及时手术，合理的手术方式及有效的十二指肠减压、引流是减少术后并发症，提高治愈率的关键。

　　【关键词】 十二指肠损伤,诊断,治疗

　　Abstract：Objective: To explore the feature diagnosis method and surgical treatment for closed duodenal injury. Method: We reviewed 15 cases clinical data of patients with duodenal injury. Result: 10 cases with multiple injuries in 15 cases duodenal injury. The complication rate was 20% after operation in all the operated cases. Conclusion: It's the key to improve the cure cate, decrease the complication after operation for the patients with early diagnosis , operation in time properly and duodenal decompression and drainage.

　　Key words: Duodenal injury; Diagnosis; Treatment

　　十二指肠损伤少见，约占腹部损伤的2.5～5%[1]，由于其特殊的解剖位置和结构，往往同时伴随其它脏器的损伤，增加了诊断的困难和处理的复杂性，特别是早期诊断。有相当部分的临床医师对于十二指肠损伤缺乏足够的经验，容易漏诊、误诊，或是手术探查中被遗漏。本文总结我科1995年以来收治的十二指肠损伤患者的临床资料，以探讨闭合性十二指肠损伤的临床特点、早期诊断和外科治疗方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料:1995年1月至2008年11月间，我科收治十二指肠损伤患者15例，均为车祸撞击伤;男性12例，女性3例;年龄15～55岁，平均35岁;受伤至就诊时间0.5～1.5h。

　　1.2 临床表现: 所有患者均有不同程度的上腹部疼痛，伴腰背部放射状疼痛4例;恶心、呕吐12例;腹膜刺激征10例;失血性休克2例;8例诊断性腹腔穿刺抽出不凝血;2例腹腔穿刺抽出胆汁样物。

　　1.3 辅助检查:所有患者根据病情选择了B超、X线或CT检查。其中B超发现腹腔积液7例，X线检查发现膈下游离气体5例，CT发现腹膜后血肿或积气6例。9例行血清淀粉酶测定，3例升高(1例有胰腺损伤)。

　　2 结 果

　　2.1 损伤情况:十二指肠球部1例，降部7例，水平部4例，升部3例。按Lucas分类法(4-2)损伤程度：I类3例，II类7例，III类3例，IV类2例。12例为腹部多发伤，其中合并肝损伤5例，脾破裂3例，胰腺损伤1例，肾损伤3例。

　　2.2 手术方法:十二指肠损伤单纯修补缝合4例，空肠十二指肠裂伤Roux-en-Y吻合6例，十二指肠修补加带蒂肌片覆盖1例，十二指肠憩室化2例，空肠造口及逆行插管减压2例。

　　2.3 治疗结果:发生术后并发症3例(20%)，其中十二指肠瘘2例，经充分引流后治愈;腹腔脓肿2例，经脓肿清除，持续灌洗及抗感染治疗后愈合。15例均治愈，无死亡病例。

　　3 讨 论

　　十二指肠损伤临床少见。正常情况下，胃幽门多数处于关闭状态，十二指肠空肠曲因屈氏韧带牵拉成锐角。受伤时，幽门及十二指肠空肠曲在外力作用下突然关闭，十二指肠腔内压力骤增而导致破裂，尤其是无浆膜层的第二、三部更易破裂;或者前腹壁被外力挤向脊柱，将胰头及十二指肠第二、三部推向脊柱右侧，胰尾及十二指肠第一、四部推向脊柱左侧而形成剪刀力，引起十二指肠损伤，或者外力作用下肝脏和膈肌上移，十二指肠因屈氏韧带固定而受牵拉、撕裂。

　　因十二指肠位置深隐，周围解剖关系复杂，当其损伤时多合并其它脏器损伤，掩盖了十二指肠损伤的临床表现，尤其当损伤时间短、破裂口小、内容物溢出少时，更缺乏明显的症状和体征。有时患者伤情重，就诊急，来不及做全面细致的检查，如果接诊的医师经验不足，加之早期症状和体征不明显，术前及术中都可能未考虑到十二指肠损伤。因此，临床上十二指肠损伤极易漏诊和误诊,误诊率可高达25-30%[2,3].本组病例中有3例漏诊，其原因均为接诊医师临床经验不足，但在剖腹探查时上级医师对腹腔检查较仔细，及时发现了十二指肠损伤病灶，避免了二次手术及患者死亡的严重后果，可见剖腹探查也是诊断十二指肠损伤的好方法。

　　根据我科收治的15例患者的临床表现及术中探查，我们认为要做到早期诊断和术中及时发现十二指肠损伤，需要注意以下几种情况：①凡有上腹部严重钝性损伤，尤其是暴力作用下，应提高警惕性，对于早期无明显症状者应留观，注意监测生命体征。②对受伤后上腹部隐痛和腹部轻压痛，有明显上腹膨胀者，应考虑十二指肠损伤可能，可反复多次进行腹部检查，结合辅助检查，积极剖腹探查，不能漏诊。③腹腔穿刺抽出不凝血性液体或胆汁样液。④X线示腹腔或胆管内气体，右肾及右膈脚周围游离气体，右腰大肌及肾脏阴影模糊，消化道造影见造影剂溢出，或局部肠管扩张，造影剂中断者均要疑有十二指肠损伤。⑤术中探查十二指肠周围严重水肿或血肿，局部腹膜后血肿。⑥局部见胆汁样染色。⑦右肾及胰腺损伤时应常规检查十二指肠。⑧腹膜后捻发感。⑨疑似病例术中可经胃管向肠腔内充气或注射亚甲兰观察有无漏气和染色现像。⑩注意十二指肠本身的多发损伤。

　　十二指肠损伤的治疗关键在于早期诊断、早期手术及合适的手术方式。手术方式的选择应根据十二指肠损伤的部位、范围、类型及患者全身状况，受伤时间，腹腔内污染程度，选择不同术式：①十二指肠壁血肿清除术：十二指肠壁内血肿无破裂时，可保守治疗，若2周以上未吸收或血肿>30ml时，可继发肠梗阻或梗阻性黄疸，或并发胰腺炎，也可能自发破裂，应进行手术探查，及时清除血肿。②单纯缝合修补术：十二指肠壁缺损小(1cm至1/3周径内)，创口边缘齐，伤后10h内，无腹腔内严重污染时可用本法，缝合时以横行缝合为宜。③空肠或胃组织补片法：局部肠壁缺损较大，创口边缘组织严重破坏或水肿，无法缝合或缝合后可导致肠管狭窄时，可采用组织作补片[4]。④十二指肠空肠Roux-en-Y形吻合术：十二指肠缺损长度≤1/2周径时，可利用十二指肠破口与空肠作端端或侧侧Roux-en-Y形吻合。⑤十二指肠完全撕裂时的端端吻合：十二指肠完全撕裂时首选方法就是修整和游离后行一期端端吻合。⑥十二指肠憩室化手术及简化手术：本手术方法适用于较严重的十二指肠损伤，病情危重或损伤处及腹腔污染严重者。可修补十二指肠破口或置管造口减压，切除胃窦，作Billroth II氏胃空肠吻合，必要时作胆道减压，术后胃内容物不进入十二指肠，减少了十二指肠张力及胆汁、胰液的分泌，有利于修补愈合，即使发生漏，也可减少消化液丢失和保持经口进食维持营养，但本法切除了胃窦部，且手术时间较长。⑦十二指肠造口减压术：本法一般用于感染严重，病人状况很差的病例，用裂口作十二指肠造口术，经治疗可自行愈合，或炎症消退后作瘘管切除修补。本法的缺点是病程长，患者负担重。⑧胰十二指肠切除术：当伴有严重的胰头损伤，或伴十二指肠乳头部、胆总管严重损伤，或局部广泛组织失活坏死时才使用，因为在紧急情况下手术，其死亡率高达30～60%[5],因此对于本术式的选择要非常慎重。

　　总结我科15例患者的诊治过程，我们认为无论损伤程度及何种手术方式，都应及时、简单、有效地恢复肠道的连续性，同时进行有效的十二指肠腔内减压及充分引流，术后抗感染和早期肠内(外)营养支持，这将更有利于创口愈合，减少并发症的产生，对十二指肠损伤的治疗有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1]黄蜂.闭合性十二指肠损伤的早期诊断和治疗进展[J].中国普通外科杂志,2001,10(6):549-551.

　　[2]莫军.十二指肠损伤20例诊治体会[J].中国普通外科杂志,2003,12:946-947.

　　[3]李朝龙.十二指肠损伤手术方式的选择[J].临床外科杂志,2003,11:206-207.

　　[4]杨维良,张滨,王夫景.闭合性十二指肠损伤几种术式的选择与评价[J].中国普通外科杂志,1995,4:257-258.

　　[5]杨维良.闭合性十二指肠操作的诊断与治疗[J].中国胃肠外科杂志,1999,2:135-140.