感染后肠易激综合征发生机制的研究进展

　　作者：鞠辉，刘希双，赵清喜，魏良洲 作者单位：青岛大学医学院附属医院内镜诊疗科，山东 青岛 266003

　　【关键词】 感染

　　肠道急性感染后，肠功能紊乱的发生率增高，并伴随肠黏膜某些免疫细胞(如肥大细胞)的增多以及一些炎性递质表达的增高，因此，感染可能是肠易激综合征(IBS)的致病因素之一[1]。在随机调查的IBS病人中，有6%～17%的病人认为自己的症状起始于肠道感染。现将感染后肠易激综合征(PIIBS)的发生机制研究进展综述如下。

　　1 PIIBS的定义

　　早在20世纪60年代，CHAUDHRY等在研究英格兰牛津地区IBS病人时，首先提出了PIIBS的概念。研究发现PIIBS病人占IBS病人数量的1/3。后有研究表明，约25%的急性细菌性胃肠道感染病人，6个月后出现肠功能紊乱。很多人在出行时，可能会被人们所不熟知的病原微生物感染，引起急性胃肠炎，在这种条件下，经常会出现大便培养阴性。研究报道PIIBS的患病率为7%～31%，平均10%左右[2]。急性细菌性胃肠道感染尤其弯曲杆菌感染后，易致PIIBS的发生。因此PIIBS可被定义为：既往急性胃肠道感染后，在经过治疗痊愈后无复发，而腹部不适、腹胀、腹痛或大便不成形持续存在，后来发展为IBS[3]。

　　2 PIIBS的危险因素

　　PIIBS发生的危险因素包括中枢与外周因素。中枢因素反映了既往和现在的精神影响，而外周因素可能反映了肠黏膜的变化。

　　2.1 精神因素

　　抑郁，与焦虑很接近的心理状态，对PIIBS发生的相对危险度是3.2(95%可信区间为1.8～8.2)[4]。GWEE等[5]发现，在前3个月出现负性生活事件，使症状持续时间延长2倍，相对危险度是2.0(95%可信区间为1.7～2.4)，表明中枢系统可以通过影响肠道外周感受器，引起IBS症状。在急性肠道感染病人中，具备某些精神心理异常如抑郁倾向或受过某种重大负性生活刺激者，更易患 IBS。临床发现IBS病人的精神紧张往往先于或伴随肠道症状出现[6]， 提示精神心理异常可能与 IBS发生有关。心理应激时，脑中合成5羟色胺(5HT)增多，同时激活小肠和结肠局部释放5HT。IBS病人回盲部黏膜肥大细胞(MC)数目与 MC脱颗粒比例均明显高于对照组[7]。研究发现MC 释放的 5HT 可兴奋肠道感觉神经[8]，提高内脏对痛觉的敏感性，亦可通过它们作用于胃肠道平滑肌的相应受体，影响平滑肌细胞的离子转运和平滑肌运动，导致腹泻或腹痛发生。精神心理刺激可促进下丘脑释放促肾上腺皮质素释放激素(CRH)， 促进人和鼠结肠运动、黏液分泌、黏膜通透性增加以及MC释放炎性递质，诱发 IBS 病人的腹部症状，CRH 分泌增加也可使内脏呈高敏状态。

　　2.2 肠黏膜的组织学改变

　　2.2.1 感染所致的组织学改变

　　PIIBS病人肠黏膜组织活检显示一种轻微的炎症反应，主要表现为CD3淋巴细胞、CD8上皮内淋巴细胞以及钙卫蛋白阳性巨噬细胞的增多，这种改变也同样存在于一些伴有持续IBS症状病人中。一个最明显的异常改变是肠嗜铬细胞(EC)的增多。研究发现IBS病人结肠黏膜内EC数目增多，功能活跃，分泌颗粒增加[9]。活化的EC多分布于肠腺隐窝部位，肠腔压力增加、迷走神经兴奋、过敏反应、十二指肠酸化等刺激均可以促使EC细胞释放5HT。5HT受体(主要包括5HT3受体与5HT4受体)分布在神经末梢和肠上皮细胞。应用不同的刺激兴奋肠内分泌细胞时，发现5HT3受体与5HT4受体大量表达[10]。5HT4受体存在于肠囊腺细胞和促分泌神经细胞内，其兴奋后可导致腹泻和稀便。研究表明EC的数量与其他炎症细胞密切相关，比如淋巴细胞，可以促进EC表达增加[11]。当一些刺激包括肾上腺素，细菌毒素例如霍乱和大肠杆菌肠毒素以及肠道管腔压力改变导致的肠管变形出现后，就会导致5HT释放。PIIBS病人在细菌感染3个月以后，就会有20%的病人肠黏膜出现EC细胞的增多与5HT表达的增加。

　　2.2.2 PIIBS病人炎症细胞的增多

　　肠道黏膜淋巴细胞计数的增多与发展成PIIBS有关[12]。在PIIBS和便秘型IBS(IBSD)病人的肠黏膜活检中都有CD3+淋巴细胞的增多。CHADWICK等[13]的研究显示，PIIBS病人有CD25+淋巴细胞的增多，指出IL2受体的存在，是活化淋巴细胞的标记。PIIBS病人IL1 mRNA与一种巨噬细胞的生成物增多，这些细胞因子已被证明能改变肠道神经功能和引起腹泻。IBS病人的外周血有单核细胞细胞因子产物的活化。心理压力引起细胞因子的异常，实验性给予压力能够使细胞因子如IL6和干扰素增多[14]。IBS病人有明显的消化道外伴随症状(乏力、腰背痛、头痛等)，这些症状可能与细胞因子的异常有关。

　　2.2.3 PIIBS与肠道菌群

　　PIIBS病人都存在肠道菌群比例失调、共生或拮抗关系失调、致病性细菌过度生长，产生一系列腹部不适症状。因此使用微生态制剂可以补充对人体有益的细菌，使肠道内菌群恢复正常的比例，可能改善IBS病人的腹部不适症状。研究显示IBS病人有小肠细菌过度生长[15]。IBS病人普遍存在肠道菌群失调，使人体有益菌减少，具有潜在致病性的肠杆菌过度生长，双歧杆菌/肠杆菌(B/E)比例<1。双歧杆菌治疗2周后，腹泻型IBS病人的总体症状评分、腹胀和腹痛等症状评分、排便次数和粪便性状评分均明显低于对照组[16]。

　　3 PIIBS的相关危险因素

　　3.1 原发病的严重性

　　评估原发病严重性的一种方法是看其原发病所致腹泻的持续时间。超过3周与少于7 d相比，其相对危险度是11.4 (95%可信区间为2.2～5.8);而另一项研究表明，超过14 d的相对危险度是46 (95%可信区间为2.1～9.9)。特异性的细菌可能影响不同，如弯曲杆菌感染后，在肠腔内持续存在内毒素，导致肠道功能紊乱的相对危险度是12.8(95%可信区间为1.6～10.1)[17]。

　　3.2 宿主因素

　　性别影响IBS的发生率。女性发病率是男性的2～3倍[18]。而年龄大于60岁，可能是保护因素，相对危险度是0.36(95%可信区间为0.1～0.9)，可能由于年长者有免疫力，而且直肠黏膜内免疫细胞数量少，不易引起炎症反应。不过研究表明老年男性与女性的直肠黏膜内免疫细胞数量没有明显差异[19]。

　　4 展望

　　近年来提出，肠道感染后，肠道黏膜炎症影响局部免疫神经内分泌网络，并引起IBS症状，但是具体机制仍不明确。针对MC、5HT、P物质(SP)与降钙素基因相关肽(CGRP)等这些参与免疫神经内分泌网络机制的关键性因子[20]，研究它们之间的联系和药物能否针对这些因子发挥作用来干预病人的症状等，都需进一步的研究。

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