早期肠内营养在重症急性胰腺炎综合治疗中的作用

　　作者：李静 作者单位：463900　河南省，西平县人民医院消化内科

　　【关键词】 早期肠内营养 重症急性胰腺炎 综合治疗

　　急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由胰外因素诱发，启动胰腺的自身消化、胰腺腺泡破坏和胰腺细胞坏死的急性化学性炎症。根据临床表现可分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，前者约占80%，呈自限性;后者约占20%，需要长时间的治疗，且病死率高达30%～50%[1]，是目前急腹症中最为棘手的问题之一。SAP发生后，患者可迅速出现机体的超高代谢、全身内环境紊乱、免疫功能减退和营养不良。有效的营养支持关系到脏器功能的恢复和维护，同时可提高患者的免疫功能和抗感染能力，因此营养支持是SAP综合治疗的一个重要部分，对SAP的预后有重要意义。近几年来，西平县人民医院消化内科对32例SAP患者早期实施经鼻空肠管肠内营养(enteral nutrition，EN)，取得良好的效果，报道如下。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：2005年1月至2010年9月共收治SAP患者64例，男46例，女18例，年龄24～67岁，平均46岁。入院时采用中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准[2]，其中暴饮暴食及饮酒者21例，胆源性胰腺炎19例，高脂血症13例，无明显诱因者11例。入院情况多为上腹部突发持续性疼痛，伴有不同程度的腹膜刺激征，腹胀64例，发热7例，恶心63例，呕吐57例，黄疸5例，血尿淀粉酶增高59例，抽出血性腹水46例。未见两侧胁腹部皮肤改变(Grey-Turner征)及脐周皮肤蓝色改变(Cullen征)。64例患者APACHE Ⅱ评分均≥8分，Balthazar CT≥2级。随机分为治疗组、对照组各32例。

　　2. 方法：两组均采用个体化综合治疗措施[3]，治疗组在综合治疗基础上，肠麻痹解除后早期进行EN。方法为：患者先取平卧位，将鼻肠管置入胃内，再左侧卧位经口置入内镜，经内镜工作通道置入异物钳，夹住导管前端，使内镜连同导管一起通过幽门，再将导管缓慢置入近端空肠，明确导管已置入适当深度并在胃内无盘曲后，退出内镜，固定导管。通过输液器均匀输注肠内营养剂(瑞素)，先24 h持续滴注，肠道耐受后改为间断滴注，采用逐渐增加剂量和浓度的方法进行EN[4];血尿淀粉酶稳定3 d后，可改用藕粉或米汤代替营养液，置管12～28 d。

　　3. 统计学分析：采用SPSS 15.0软件进行统计分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　滴注营养液过程中出现腹胀、恶心8例，腹泻4例，经调低营养液浓度及滴速后缓解，治疗过程中未出现营养管滑脱。治疗组32例，痊愈30例，死亡2例，治愈率93.8%;住院天数17～28 d，平均23 d;继发感染7例，占21.9%，无并发症。对照组32例，痊愈23例，死亡9例，治愈率71.9%;住院天数25～48 d，平均38 d;继发感染24例，占75.0%，其中胰腺脓肿7例，低蛋白血症29例，占90.6%。两组治愈率、病死率、住院天数及并发症发生率间比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗组检测血尿淀粉酶未见继续增高，腹部体征未见加重，患者体力和体重保持稳定，明显缩短住院天数，减少住院费用。

　　三、讨论

　　AP患者往往存在高代谢，无感染的AP代谢增高20%～50%，而SAP伴有感染者，代谢增高可达100%以上。从 SAP的早期开始，骨骼肌被大量分解，造成体内支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例失调;肝脏急性相反应蛋白合成明显增加，主要包括C反应蛋白(CRP)、铜蓝蛋白等，而白蛋白和转铁蛋白的合成显著减少，出现严重的低蛋白血症。SAP患者高脂血症发生率为12%～38%，血中游离脂肪酸和甘油三酯明显升高;高血糖发生率可高达40%～90%[5]。三大营养物质均出现明显的高分解代谢，因其高代谢反应易使患者出现严重营养不良，防御免疫能力降低，感染机会增加，因此，保护肠黏膜屏障，减少肠源性感染，防治细菌易位是有效控制胰腺坏死组织感染的措施[6-7]。近年来，一系列的研究证明，EN对胰腺分泌的刺激程度主要是由营养物质进入肠道的部位所决定的，食物分解的产物距幽门愈远，刺激胰泌素分泌作用愈小，营养物质经胃和十二指肠传送可以明显增加胰液的分泌，但空肠内输注营养却不增加胰液分泌，能够实现“胰腺休息”的目的，更符合胰腺炎治疗的生理要求[8]。从理论上讲，尽早开始EN，能减轻全身炎症反应综合征(SIRS)和肠源性感染;但在SAP病程的早期，由于严重的应激和炎症反应导致机体血流动力学的紊乱，肠道缺血、缺氧，不同程度水肿和麻痹，通透性增加，此时行EN支持，不仅难于消化吸收，反而加重肠道损害，增加肠道细菌和毒素的移位，且患者会发生严重的腹胀而难以耐受。因此，应在肠麻痹解除后早期进行EN。经空肠管连续输注能增加对EN的耐受性，降低对胰腺外分泌的刺激，减少腹泻、腹胀、呕吐等症状，促进肠道功能的恢复[9]。应用输液泵能匀速输注，精确调控输注速度和摄入总量，兼顾营养支持和肠道休息，是首选的投给方式。

　　综上所述，SAP病情凶险，常常出现超高代谢和严重应激，充分的营养支持治疗对于缩短病程、增强患者抵抗力、改善临床预后等方面均有积极的意义。本组病例将营养管置于空肠，可达到使胰腺休息的目的，给肠道一个修养、调整、缓冲的空间，有助于肠道功能的恢复。两组治愈率、病死率、住院天数及并发症发病率间比较差异均有统计学意义(P<0.01);治疗组检测血尿淀粉酶未见继续增高，腹部体征未见加重，患者体力和体重保持稳定，明显缩短住院天数，减少住院费用。因此，经鼻空肠管早期EN在SAP综合治疗中起到重要的作用，此方法简单、方便、安全可行。

　　【参考文献】

　　[1]　Papachristou GI，Whitcomb DC.Predictors of severity and necrosis in acute pancreatitis.Gastroenterol Clin North Am,2004,33(4)：871-890.

　　[2]　王兴鹏，许国铭，袁宗耀，等.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).中华消化杂志，2004,24(3)：190-192.

　　[3]　朱斌，孙家帮，周继盛，等.262例重症急性胰腺炎的治疗经验.中华肝胆外科杂志，2001,7(3)：178-179.

　　[4]　陶然居，陈尔真，陆一鸣.早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的作用探讨.肠外与肠内营养，2007,14(3)：166.

　　[5]　李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略.江苏临床医学杂志，2002;6(2)：96.

　　[6]　王兴鹏，徐刚.浅谈胰腺疾病研究的现状与趋向.国外医学：消化系疾病分册，2003,23(增刊)：28-30.

　　[7]　王礼建，朱峰，钱家鸣.肠内营养在急性胰腺炎治疗中的作用.中国临床营养杂志，2003,11(2)：123-125.

　　[8]　Casas M， Mora J， Fort E，et al.Total enteral nutrition vs.total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis.Rev Esp Enferm Dig,2007,99(5)：264-269.

　　[9]　McKay CJ，Imrie CW.The continuing challenge of early mortality in acute pancreatitis.Br J Surg,2004,91(10)：1243-1244.