急性下消化道大出血的手术治疗策略

　　作者：高付升,卢萍,赵连,张经,任华　　作者单位：大同市第五人民医院，山西 大同 037006

　　【摘要】目的：探讨急性下消化道大出血的手术治疗时机和方法。方法：回顾分析2000年1月—2007年12月间经手术治疗的9 例急性下消化道大出血患者的诊治经验。结果：所有病例在急症剖腹探查手术中，通过视诊、触诊、透光试验、分段钳夹和注射美蓝及术中内镜检查均明确病灶，行病变肠段切除吻合术，术后无死亡及并发症发生。结论：及时剖腹探查、准确寻找出血部位和正确选择术式是急性下消化道大出血手术成功的关键。

　　【关键词】 急性下消化道大出血,剖腹探查,治疗

　　Abstract Objective：To evaluate surgical treatment of acute massive bleeding from the lower alimentary canal.Methods：The clinical data of 9 cases of acute massive bleeding from the lower alimentary canal between January 2000 and December 2007 were analyzed.Results：In exploratory laparotomy，all bleeding focuses were found by inspection，palpation，transillumination test，sectional incarceration，methylthionine injection and ontable endoscopy.Sectional enterectomy was performed on all patients，no death and complication.Conclusion：The keys of surgical treatment of acute massive bleeding from the lower alimentary canal were to perform exploratory laparotomy in time、to search bleeding focuses surely and choose surgical procedures rightly.

　　Key words acute massive bleeding from the lower alimentary canal;exploratory laparotomy;treatment

　　2000年1月—2007年12月共收治急性下消化道出血87 例，其中大出血9 例，占10.3%，均行急症剖腹探查术。现结合文献就急性下消化道大出血的手术治疗分析讨论如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组9 例，男7 例，女2 例，年龄18～73 岁，病程6～48 h。临床表现均以无诱因鲜红色血便为主，出血量>1 000 mL，伴失血性休克5 例。血红蛋白31～82 g/L。术前输血1 600 mL～3 000 mL。

　　1.2 诊断与治疗

　　所有病例均经常规胃镜、胃肠减压、肛门镜、直肠指诊(除外上消化道和直肠下段及肛门病变出血)。所有病例均经积极补液、止血、输血等保守治疗无效后，急诊行剖腹探查手术，病变肠段切除吻合术。其中3 例行术中内镜检查明确病灶。

　　2 结 果

　　小肠出血7 例(空肠3 例、回肠4 例)、结肠2 例(横结肠癌1 例，降结肠息肉1 例)。小肠出血中息肉3 例、血管畸形2 例、间质瘤2 例。全组无死亡及并发症发生。

　　3 讨 论

　　下消化道出血是指十二指肠空肠移行部、Treiz韧带以下的小肠、结肠和直肠疾病所引起的肠道出血。出血量>1 000 mL，伴失血性休克者为急性下消化道大出血，占5%，均需手术治疗[1]。本组大出血9 例，占10.3%，其中小肠出血7 例，占77.8%。

　　由于下消化道出血病因复杂，术前、术中均定位困难，而且出血多，经积极补液、止血、输血等保守治疗后，出血可停止或减少，造成医生主观上依赖和侥幸心理，希望能更多了解出血原因及部位，使急诊手术时机和手术适应证的掌握出现困难，甚至错失治疗时机。我们体会：对下消化道大出血，怀疑病变在小肠者;大出血，导致休克，经积极保守治疗后，仍出血不止者，宜果断行剖腹探查。

　　急性下消化道大出血的手术治疗以止血为首要任务，为此明确出血部位较出血病因更为重要。出血期要较间歇期更容易发现病变，尤其对于小肠和小病变病例。术中判断出血部位的方法，视诊和触诊：对肠管逐段检查，出血点通常位于积血以上肠段;透光试验：借助冷光源等透照肠管，以助于发现病变;分段钳夹法：用肠钳分段夹闭肠腔，如该段肠管内积血，提示有出血点存在;术中内镜检查：在医生手持镜头协助下逐段检查，明确病变位置，准确率高，定位精确;术中血管造影：可发现瘀斑或造影剂外溢，也可注入美蓝帮助定位;术中核素检查定位，但对术中放射性检测设备要求高，普及性差。近来也有报道在术前血管造影时剪断导丝或使用合金圈制做定位标志物，以便术中确认手术切除部位，有较好的准确性[2，3]。术中找到1处出血病灶时，仍常规对全肠道进行检查，以防止遗漏可能存在的1个以上出血灶。本组通过视诊、触诊、透光试验、分段钳夹和注射美蓝发现了6 例病灶，另3 例经上述方法失败后，邀请消化内科医生行术中内镜检查明确病灶，其中小肠2 例(息肉和血管畸形各1 例)、降结肠息肉1 例。我们体会术中内镜检查有很大优势，据文献报道其成功率高达83%～100%[4]。术中内镜检查适应证有：病因不明的急性下消化道出血;急性下消化道出血，因各种原因术前不适于内镜检查者;反复下消化道出血，各种检查未能明确诊断者;需确定病变切除范围者。在操作过程中应注意与内科医生密切配合，选择插入内镜的造口位置时应尽可能靠近可疑病变部位;插入内镜后，造口荷包缝合一定要扎紧，以防漏气;注气量要适当，不宜过多，以免影响手术探察;应结合运用透光照射、肠段夹闭等试验寻找出血病灶;加强内镜的消毒和切口的保护。

　　急性下消化道大出血的急症手术原则以简单、有效止血、挽救生命为目的。应根据患者全身情况，酌情选择术式，不宜盲目切除。我们认为对小肠出血行病变肠段切除吻合术是首选术式，对结肠、直肠病变则应慎重。结肠Ⅰ期切除吻合应符合下述条件：全身情况较好，无低蛋白血症;肠管污染较轻;肠管色泽、血运好，水肿、炎症不重;否则宜行切除造瘘术[5]。对于全身情况差、结直肠病变广泛而无法切除的大出血，可做肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术，以控制出血;上述动脉结扎后，因能建立侧支循环，一般不会发生肠坏死[1]。本组9 例患者均行病变肠段切除吻合术，无死亡及并发症发生。

　　【参考文献】

　　[1]Al Qahtani A R，Satin R，Stern J，et al.Investigative modalities for massive lower gastrointestinal bleeding[J].World J Surg，2002，26(5)：620625.

　　[2]凌跃新，吴肇光，程洁敏.标记定位在肠血管畸形外科治疗中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2002，5(3)：196197.

　　[3]庄岩，杨尹默，王维民，等.急性小肠出血的术中精确定位及对外科治疗的意义[J].中华普通外科杂志，2008，23(4)：255258.

　　[4]王崇文.小肠出血[J].中华消化杂志，1997，17(2)：6364.

　　[5]刘玉村，高付升，万远廉，等.急性癌性结肠梗阻的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，1998，18(11)：668669.