胃间质瘤18 例临床病理及免疫组织化学分析

　　作者：徐松,李海　　作者单位：江苏大学附属昆山市第一人民医院，江苏 昆山 215300

　　【摘要】目的：探讨胃间质瘤的临床病理特点与诊断方法。方法：对资料完整、病理诊断明确的18例胃间质瘤进行回顾性分析。结果：光镜下组织学形态表现为两种基本的细胞类型，梭形细胞和上皮样细胞。免疫组织化学标记结果，本组18例间质瘤CD117全部为阳性(为弥漫强阳性)，16例CD34阳性(为弥漫性强阳性)，仅有2例aSMA、MSA局灶阳性，而Desmin、S100、NSE、NF、LCA、HMB45、EMA均为阴性。结论：胃间质细胞瘤的诊断依赖于病理组织形态及免疫组化。

　　【关键词】 胃间质瘤,临床病理,免疫组化,分析

　　长期以来，发生于胃非上皮性肿瘤多被诊断为平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤或神经鞘瘤等。随着免疫组织化学和电镜技术的应用及发展，近年来发现这一类肿瘤并不同于常见的平滑肌源性或神经源性的肿瘤，被统一命名为胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)[1]， 并对该肿瘤明确了诊断标准，划分了良恶性指标， 探讨了组织起源。笔者复阅了 18 例胃间质细胞瘤的组织学形态特征及免疫组织化学标记结果， 结合相关临床资料分析如下。

　　1 材料和方法

　　搜集2000年至2006年我科病理诊断为胃间质瘤的病例共18例，其中男性12例，女性6例，男女之比为2∶1。年龄32岁～77岁，平均年龄48.5岁。临床表现均有轻重不一的上腹部胀痛，伴黑便3例，触及上腹部包块8例。10例术前行CT检查,均诊断为胃壁内占位性病变。18例均行胃镜检查及黏膜活检，其中10例为黏膜慢性炎症，8例伴炎性肉芽组织。18例均行手术治疗，切除标本见肿块位于胃体部12例、胃窦部6例，其中位于黏膜下层9例、肌壁间7例、向浆膜外生长2例。全部病例均行HE 染色及免疫组织化学标记(CD117、CD34、aSMA、MSA、Desmin、S100、NSE、NF、LCA、HMB45、EMA)，免疫组化染色采用SP法，染色步骤及对照均按试剂盒规定。

　　2 结果

　　病理检查大体形态：本组肿块最小直径3 cm左右，最大直径8 cm左右，肿块边界清楚，12例伴有黏膜溃疡。切面灰白色、编织状，质韧;镜下观察：组织学形态表现为两种基本的细胞类型，梭形细胞和上皮样细胞。两者按不同比例混合或单一地组成肿瘤的实体，分为混合型(上皮样细胞10%～50%)、梭形细胞型(上皮样细胞小于10%)及上皮样细胞型(上皮样细胞超过50%)。本组病例混合型7例、梭形细胞型9例、上皮样细胞型2例。

　　免疫组织化学标记结果，本组18例间质瘤CD117全部阳性(为弥漫强阳性)，16例CD34阳性(为弥漫性强阳性)，仅有2例aSMA、MSA局灶阳性，而Desmin、S100、NSE、NF、LCA、HMB45、EMA 均阴性。

　　3 讨论

　　1962年Stout报道一组“胃的奇异型平滑肌瘤”,首先对胃的平滑肌瘤提出了疑问;1969年WHO将其归为上皮样平滑肌瘤;由于免疫组化、电镜及分子生物学的进步,1983年Mazur和Clark[2]通过对以往的消化道间叶肿瘤进行回顾性研究,发现这组肿瘤既无平滑肌分化又无神经源性分化的抗原表达和超微结构,而是一种非定向分化的间质瘤,于是首先将其命名为“GIST”。在CD117运用到GIST研究以前，对该肿瘤认识不一，有的学者又将该肿瘤分为平滑肌型、神经型、平滑肌—神经混合型和未定型4大类，使得对该肿瘤概念变得模糊。近年来 Miettinen和Lasota[3]已提出将GIST定义为胃肠道除外平滑肌肿瘤和神经鞘瘤的富于细胞且表达CD117的梭形、上皮样或多形性的间叶性肿瘤。

　　GIST临床病理特征：本病主要症状为腹痛及黑便,其他少见症状为食欲不振、恶心、体重下降、肠梗阻及阻塞性黄疸等。40%～70%的患者腹部可触及包块。术前胃镜检查可见多数黏膜正常,有糜烂或浅溃疡形成。GIST可发生于胃壁的各层及各个部位,但以胃体部多见(67%),其次是胃窦部(33%)。约50%位于黏膜下层并向腔内生长,形成光滑的突起。大体标本:肿瘤切面从灰白到灰红色，质地从稍硬到柔软,大肿块常伴有出血性坏死和囊性改变。

　　GIST组织学特征：GIST的肿瘤细胞主要有两种形态,梭形细胞和上皮样细胞,梭形细胞形同平滑肌细胞，呈长、短梭形，核为杆状，核端钝圆，胞质淡红色，呈弥漫片状、束状、旋涡状、栅栏状排列。上皮样细胞呈圆形、多边形，体积较大，胞质呈嗜酸性，有的呈印戒样或透明细胞样，核圆形，可有突出的红核仁，呈弥漫性或巢状排列。肿瘤间质常出现黏液样基质和玻璃样变性。

　　GIST的免疫组化表型:本文18例CD117均为阳性表达，CD34在GIST也有较高的表达率[4]。本文有16例表达CD34，CD34阴性的病例CD117均阳性，提示CD117较CD34更敏感。本文18例中仅有2例局灶表达aSMA、MSA，而Desmin均为阴性，提示CD117、CD34与Desmin的表达近乎有完全的分界[4]，说明GIST与平滑肌瘤是不同类的肿瘤。本文部分病例出现栅栏状排列的结构，免疫表型亦为CD117、CD34阳性，而S100、NSE、NF均为阴性。综合上述，结合GIST的诊断标准，凡CD117阳性者，或者CD117阴性而CD34阳性者，且伴平滑肌和神经分化或无分化者则诊断为GIST[5]。CD117是近几年发现的一个新抗体，它是癌基因cKit的蛋白产物，偶然发现胃肠道卡哈尔间质细胞表达CD117[6]。CD117与GIST的关系是通过卡哈尔间质细胞发现的。卡哈尔间质细胞主要存在于胃肠壁内平滑肌组织间的奥尔巴赫神经丛周围，在HE切片上难以识别，经CD117标记定位阳性[5]。研究表明卡哈尔间质细胞和GIST均表达CD117。本文18例均为强阳性表达，说明CD117对GIST具有高敏感性和特异性，并对该肿瘤的组织起源有了新的认识。CD34在GIST中也有较高的阳性率[4]，本文有16例阳性，它是髓母细胞的抗原标记物，存在于骨髓造血干细胞等组织中，表明GIST的来源与原始的、未定向分化的间充质干细胞有着密不可分的联系[3]。GIST免疫组织化学表达CD117和CD34，说明该肿瘤可能是一种起源于卡哈尔间质细胞或起源于幼稚间充质细胞向卡哈尔间质细胞分化的肿瘤[7]。笔者同意这一观点。当前，认识到GIST与卡哈尔间质细胞的关系后，表明以前描述的无论是肌性特征还是神经性特征，均不是GIST的主要特征。说明该肿瘤的确是一组独立的间叶性肿瘤。目前国内外学者的研究和本文免疫组织化学标记结果都表明CD117和CD34对GIST具有高敏感性和特异性。选择CD117和CD34两者配合使用在诊断中可达到更好的效果。GIST有两种细胞成分，在鉴别诊断中，上皮样间质瘤应与低分化癌、恶性黑色素瘤、大细胞淋巴瘤等鉴别;梭形细胞间质瘤与真性平滑肌瘤和神经鞘瘤及神经纤维瘤等鉴别，虽然都可表现出梭形细胞样的形态，甚至某些免疫表型相同，但肿瘤起源不同，故应当区别诊断，本文免疫组织化学18例肿瘤Desmin、S100、NSE、NF、LCA、HMB45、EMA全部为阴性。

　　胃间质瘤良恶性判断：参考纪小龙等[8]和Emory等[9]提出的标准，分为良性、交界性(潜在恶性)及恶性。恶性指标有：肿瘤具有浸润性;肿瘤出现远、近脏器的转移。交界性指标有：间质瘤>5.5 cm;核分裂像>5个/50 HPF;肿瘤出现坏死;肿瘤细胞有明显异型性;肿瘤细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标或两项及以上交界性 ( 潜在恶性) 指标时，则为恶性间质瘤;仅有一项交界性(潜在恶性)指标时，则为交界性(潜在恶性)间质瘤;而没有上述指标时，则为良性间质瘤。本组18例间质瘤，均严格按上述指标划分为良恶性，结果为良性6例，交界性9例，恶性3例，其中1例肝转移。良性者瘤细胞大小较一致，分化较好，以梭形细胞为主，无明显异型性，无核分裂像。恶性者瘤细胞异型明显，大小不一，以上皮样细胞为主，部分病例出现瘤巨细胞，核分裂像易见(5个/50 HPF～30个/50 HPF)，多数伴有出血、坏死及局部浸润;交界性者瘤细胞生长活跃，排列紧密，以梭形细胞为主，部分病例伴有囊性变，少数病例偶见核分裂像(1个/50 HPF～5个/50 HPF)。

　　GIST的治疗方法：治疗以手术切除为主[10],可采取连同足够的正常组织边缘的肿瘤切除,因为GIST的生长特点是悬垂式(膨胀性),非浸润性,所以扩大性切除病灶并无裨益。手术的类型和范围取决于肿瘤大小和部位,不主张行肿瘤单纯摘除术,也不主张行淋巴结扩大清除术,因为该病极少出现淋巴结转移。肿瘤对放疗和化疗均不敏感，药物治疗目前首选格列卫。

　　【参考文献】

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　　[8] 纪小龙， 虞积耀. 胃肠道间质瘤 [J]. 诊断病理学杂志， 2000， 7(1)： 1314.

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　　[10] Knoppm ST,Friedrichs K,DierschkeJ.Surgical management of gastrointestinal stromaltumors of the stomach[J].Langenbecks Arch Surg,2000,385:194198