质子泵抑制剂联合胃黏膜保护剂与胃肠动力药对胆汁反流的影响

　　作者：姜中伟,俞远怀　　作者单位： 巢湖市第二人民医院消化内科

　　【摘要】目的探讨消化性溃疡治疗中质子泵抑制剂(PPI)联合胃黏膜保护剂与胃肠动力药使用对胆汁反流的影响。方法 选取60例消化性溃疡患者为研究组，采用PPI联合胃黏膜保护剂与促胃肠动力药治疗6周;同时选择60例消化性溃疡患者作为对照组，单用PPI治疗6周。对两组治疗前后胃镜下胆汁反流的发生率进行比较。结果 单用PPI治疗组60例消化性溃疡患者中，患者治疗后胆汁反流发生率增加(P<0.01)，而PPI联合胃黏膜保护剂与促胃肠动力药治疗组中，胆汁反流发生率明显降低(P<0.01)。结论 联合胃黏膜保护剂与促胃肠动力剂可明显减少消化性溃疡患者胆汁反流。

　　【关键词】 消化性溃疡,胆汁反流;治疗

　　[Abstract] Objective To evaluate the influence of the utilization of the PPI combined medical of protecting gastric mucosa and promoting stomach intestine dynamic to the bile reflux during curing in peptic ulcer Methods 60 patients with peptic ulcer were selected as investigation group who accepted therapeutic regimen of taking PPI combined medical of protecting gastric mucosa and promoting stomach intestine dynamic during six weeks; Other 60 patients with peptic ulcer were taken as control group who accepted treatment prescription of taking PPI during six weeks. The incidence of bile reflux between investigation group and control group before and after curing was comparedResults The incidence of bile reflux increase in control group (P<0.01); however, in investigation group the incidence of bile reflux decreaseConclusion The incidence of bile reflux increase in the patients with peptic who took PPI only, but the incidence of bile reflux decrease when the patients took PPI combined medical of protecting gastric mucosa and promoting stomach intestine dynamic

　　[Key words] Peptic ulcer; Bile reflux; Curing

　　消化性溃疡的治疗主要是用药物抑制胃酸的分泌，以减少胃酸对胃壁组织的侵蚀，促进溃疡的愈合。质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)能够强效抑制胃酸的分泌。使用PPI疗程服用抑制胃酸分泌是当今公认的治疗消化性溃疡行之有效的方法。

　　但是，在临床实践中，我们发现在单用PPI抑制胃酸治疗消化性溃疡同时，患者胆汁反流发生率增加，而PPI与胃黏膜保护剂及促胃肠动力药物联用，胆汁反流发生率大大降低，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1.1.2 研究对象与分组 本院自2006年1月至2009年6月经胃镜证实为消化性溃疡且无胆囊炎及影响胆汁反流手术120例20～50岁男性患者为研究对象，随机选取60例为研究组，使用 PPI联合胃黏膜保护剂及促胃肠动力药进行治疗，其中胃溃疡20例，十二指肠球部溃疡30例，复合型溃疡10例。另外60例消化性溃疡患者作为对照组，其中胃溃疡32例，十二指肠球部溃疡24例，复合型溃疡4例，单用PPI进行治疗。

　　1.1.2 治疗方案 ①研究组：幽门螺旋杆菌(HP)阳性者先期行根除HP治疗(质子泵抑制剂+克拉霉素+甲硝唑或阿莫西林或左氧氟沙星)，后期在使用PPI(雷贝拉唑10 mg，bid或兰索拉唑15 mg，bid或耐信20 mg，qd)治疗溃疡的同时配合给予保护胃黏膜药物(铝碳酸镁片1.0，嚼服，tid)及促胃肠动力药物(枸橼酸莫沙必利分散片5 mg，tid)，疗程6周;HP阴性患者直接给予PPI联合胃黏膜保护剂与促胃肠动力药物治疗6周。②对照组：HP阳性患者根除HP方案同研究组，继后给予质子泵抑制剂抗溃疡治疗，疗程为6周;HP阴性患者给予质子泵抑制剂常规6周治疗。

　　1.1.3 胆汁反流内镜诊断标准 胃镜见黏液池呈黄色或黄绿色胆汁样[1]。所有患者治疗前后行胃镜检查，观察溃疡病变及胆汁反流情况。

　　1.2 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，运用卡方检验进行统计分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　在进行抗溃疡治疗疗程后,患者中存在胆汁反流者较无胆汁反流者发生率增多(见表1);而在配合运用了胃黏膜保护药物及促胃肠动力药物后，胆汁反流患者发生率明显减少(见表2)。表1 60例消化性溃疡单用PPI治疗前后胆汁反流发生率情况表2 联合治疗组与单用PPI治疗组治疗后胆汁反流发生率比较无胆汁反

　　3 讨论

　　目前，对于上消化道溃疡的治疗主要是使用质子泵抑制剂抑制胃酸的分泌，使胃腔内的胃酸减少甚至消失，减少胃酸对胃或十二指肠黏膜组织的侵蚀作用，从而使胃黏膜组织有足够的时间及空间得以修复。

　　胆汁是由肝脏分泌的，并在胆囊内存留，在适当的时候排入十二指肠，对脂肪进行消化。通常，胃腔中主要存在物为胃酸及黏液，胆汁很少进入胃腔中。当胃蠕动功能减弱，或者胃十二指肠蠕动功能失调导致逆蠕动，胆汁就会进入胃腔中，形成胆汁反流。

　　胆汁对胃黏膜具有侵蚀作用。胆汁在胃腔内存留可导致胆汁反流性胃炎的发生，产生胃炎症状。如果胆汁进一步反流入食管可引发胃食管反流病[2，3]。同时研究表明胆汁存在也会引起胃溃疡[4]。另外，长期胆汁在胃腔内的存留可以引发重要的危害，如导致食管、胃等部位的恶性肿瘤[5]，但其具体机制并不是很清楚。

　　在本次临床资料分析中，我们首先收集了60例消化道溃疡患者单用质子泵抑制剂治疗前后胃腔内存在的液体情况。通过统计我们可以看出，在60例患者中，治疗前胃镜检查有44例患者治疗前胃腔内未见胆汁，单独使用质子泵抑制剂经过6周正规的抗溃疡治疗后，胃镜重新检查可见有46例患者胃腔内存在有胆汁;而14例患者胃腔内未见胆汁，胆汁反流患者明显多于无胆汁反流患者，表明胆汁反流发生率明显增加(P<0.01)。

　　抗溃疡治疗中存在胆汁反流的具体机制目前不是很清楚，可能存在的原因有：质子泵抑制剂主要是抑制H+-K+离子的交换，胃肠平滑肌的运动机制主要为Ca2+离子通道的调控。长期使用质子泵抑制剂抑制H+-K+离子通道同时影响了Ca2+离子通道的功能，导致了胃肠的运动功能不协调，引起胆汁反流入胃腔中。Bo-Linn 等[6]做过相关研究表明胃酸在Ca2+的吸收中起着重要作用，抑制胃酸的分泌会影响Ca2+的吸收。Laura等[7]也通过临床研究证实质子泵抑制剂对Ca2+的吸收存在影响。同时，临床随访中可以看出许多患者在治疗过程中存在便秘及腹泻等消化道不良反应[8]，进一步证明质子泵抑制剂的使用影响胃肠道的蠕动功能，由此可以导致胆汁反流入胃腔中。但目前其具体机制有待进一步研究。

　　在本次研究中，我们选取了60例消化性溃疡患者在使用质子泵抑制剂进行抗溃疡治疗的同时，联合使用保护胃黏膜药物(铝碳酸镁片)和促进胃肠动力药物(枸橼酸莫沙必利分散片)。治疗后复查胃镜可以看出，在使用了保护胃黏膜药物和促进胃肠动力药物后，胆汁反流患者数(23例)明显少于无胆汁反流患者(37例)。与同期单用PPI治疗组胆汁反流发生率相比较，联合治疗组胆汁反流发生率明显减少(P<0.01)。可见使用保护胃黏膜药物和促进胃肠动力药物可以防治胆汁反流的发生。这主要的机制为胃黏膜保护剂(铝碳酸镁片)对胆汁具有吸附作用，从而可以清除胃腔内的胆汁。而促胃肠动力药(枸橼酸莫沙必利分散片)可以调整胃肠动力，改善因长期使用PPI后引起的胃肠功能紊乱，使胃肠保持正常的蠕动功能，从而减少胆汁反流入胃腔。

　　质子泵抑制剂作为抗溃疡治疗药物，具有特殊优势。但通过以上随访资料的统计研究分析，表明在单独长期使用质子泵抑制剂治疗溃疡过程中，胆汁反流发生率明显增加，而胆汁的存在会影响溃疡的愈合以及引起胃部炎症发生。配合运用胃黏膜保护剂及促胃肠动力药物可以减少甚至去除胆汁反流。同时患者依从性好，具有可行性及有效性。

　　【参考文献】

　　[1] 刘明东, 徐肇敏. 胆汁反流性胃炎的病因探讨. 中华消化内镜杂志, 2003, 20(1): 51.

　　[2] Monaco L, Brillantino A Torelli F,et al. Prevalence of bile reflux in gastroesophageal reflux disease patients not responsive to proton pump inhibitors. World J Gastroenterol, 2009, 15(3): 334-338.

　　[3] Kuran S, Parlakl E, Aydog G, et al. Bile reflux index after therapeutic biliary procedures. BMC Gastroenterology, 2008,(8):4.

　　[4] Stein HJ, Kauer WKH, Feussner H,et al, Bile acids as components of the duodenogastric refluxate: detection, relationship to bilirubin, mechanism of injury and clinical relevance. Hepatogastroenterology, 1999, 46:66-73.

　　[5] Bernstein H, Bernsteinc, PayneCM.Bile acids as endogenous etiologic agents in gastrointestinal Cancer. World J Gastroenterol, 2009,15(27): 3329-3340.

　　[6] Bo-Linn GW, Davis GR, Buddrus DJ, et al. An evaluation of the importance of gastric acid secretion in the absorption of dietary calcium. J Clin Invest, 1984,73(10):640-647.

　　[7] Laura E,Targownik MD MSHS, Lisa M. Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosisrelated Fractures. CMAJ, 2008, 179(4):319-326.

　　[8] 周勇, 谢彦军.质子泵抑制剂及其不良反应. 中国药物警戒, 2007, 4(5): 303-307