内镜黏膜下剥离术治疗胃底固有肌层肿瘤18例临床分析

　　作者：何俊堂,李政文,尧登华,吕黄勇,侯文锋　　作者单位：云南 开远,解放军59医院消化科

　　【摘要】目的探讨内镜黏膜下剥离术(ESD) 治疗胃底固有肌层肿瘤的疗效和安全性。方法对胃镜及超声胃镜检查发现的来源于胃底固有肌层的肿瘤应用IT刀、HOOK刀进行ESD治疗。结果18例来源于胃底固有肌层的肿瘤全部完整剥离，所有剥离病变全部得到病理确诊，基底和切缘未见病变累及。术中出血量平均40ml，均经电凝、氩离子血浆凝固和止血夹成功止血，ESD穿孔发生率17%(3/18)。结论 ESD是治疗胃底固有肌层肿瘤的有效方法，疗效可靠，不仅可以完整切除病变，还能提供完整的病理学诊断资料。

　　【关键词】 内镜黏膜下剥离术,固有肌层,肿瘤

　　Abstract Objective To study the curative effect and the safey of ESD in the treatment of muscularis propria tumor in stomach fundus. Methods IT knife and HOOK knife were applied in the ESD treatment of muscularis propria tumor in stomach fundus revealed in the examinations of gastroendoscope and ultrasound gastroendoscope.Result The muscularis propria tumors in stomach fundus of 18 cases were wholly removed and were final-diagnosed by pathological study; there were no pathological involvement in the base or along the incision edge; the average amount of bleeding in the operation was 40ml and the bleeding was successfully stopped with electro-coagulation, argon plasma coagulation or metal clips; the the performation rate was 17% (3/18). Conclusions The ESD treatment for muscularis propria tumor in stomach fundus is of reliable curative effect as it can not only wholly remove the lesions but also provide pathological proves for reference.

　　KEYWORDS endoscopic submucosal dissection (ESD) muscularis propria tumor

　　消化道黏膜下肿瘤(SMT)一般指病变累及黏膜下层的消化道病变，近年来随着胃镜检查的广泛应用和色素内镜、超声内镜技术的开展，消化道SMT的诊断和治疗水平有了显著提高[1]。近年来国内外逐渐开展内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗消化道黏膜层及黏膜肌层肿瘤病变[2-3]，而ESD治疗消化道固有肌层肿瘤尚未广泛开展。2008年9月～2010年3月，我们应用IT刀、HOOK刀对胃镜、超声胃镜发现的18例胃底固有肌层肿瘤行ESD治疗，取得了较好的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组18例，男10例，女8例。年龄25～74岁(平均55.6岁)。所有病例均经胃镜、超声胃镜检查明确肿瘤来源于胃底固有肌层，ESD术前签署知情同意书，告知可能获得的益处和风险。

　　1.2 方法

　　1.2.1 器械

　　采用PENTAX EPM-3500型内镜主机，EG-2940型电子胃镜， HITACHIEUB-5500超声主机，PENTAX EG-3630U 超声内镜，ERBE 海博刀系统，COOK HOOK刀，COOK IT刀，内镜用注射针、三爪异物钳、活检钳和异物网篮等。ESD治疗过程中内镜头端附加透明帽。

　　1.2.2 ESD方法

　　术前镇静、解痉，预置有带口垫，多功能监护仪监护，静脉麻醉至5～6级，气管插管。常规插入内镜寻找确定病变部位，染色并用海博刀距病灶外缘2～3mm处点状电凝标记切除范围，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下层注射，每次注入含少量美蓝1：10000的肾上腺素生理盐水约2ml，以使整个病灶明显隆起为准，使病变与肌层相分离，沿标记点外侧缘应用Hook刀切开病变周围部份黏膜，再使用IT刀深入切开黏膜下层，肿瘤四周被充分切开后，使用IT刀、HOOK刀剥离病变黏膜下层组织，完整切除病变，术中出血用氩离子血浆凝固术(APC)、各种切开刀或金属止血夹等止血，切割过程中对发现裸露血管进行预防性止血，当肿瘤完整切除后，常规用APC进行止血。穿孔病例待手术完毕后应用金属夹对穿孔部位进行连续夹闭。内镜切除的标本进行详细的病理组织学检查，以确定其浸润深度及范围，进而判断是否追加外科手术。

　　2 结 果

　　18例全部一次完整剥离成功。剥离病变最大直径0.8～3.2cm(平均1.7cm)。手术时间(自黏膜下注射至完整剥离病变)35～125min，平均55min。所有病例术后均收住入院，平均住院时间10.5d(7～15d)。ESD治疗中创面均有少量出血(<40ml)，均经电凝、APC和止血夹成功止血。全组未出现ESD术后出血。ESD穿孔3例，最大裂孔约2.0cm，应用金属夹夹闭裂孔，经胃肠减压、绝对卧床休息、使用抗生素等保守治疗痊愈;病理证实平滑肌瘤8例，间质瘤9例，异位胰腺1例。所有病变ESD剥离完全，基底和切缘未见病变累及。术后随访12例，随访期1～6个月(平均2.5月)，复查内镜和EUS，创面基本愈合，无病变残留和复发。

　　3 讨 论

　　随着医学科技的不断发展，消化内镜在消化道肿瘤诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。大量临床研究证明，消化道黏膜下肿瘤病人行非手术的内镜下微创治疗，不仅能达到与手术治疗相同的效果，而且避免了传统手术导致的损伤及可能产生的并发症，使病人的生活质量得到了明显提高。上世纪80年代末日本学者首次采用内镜黏膜切除术(EMR)治疗消化道浅层肿瘤，后来逐步运用到消化道粘膜下肿瘤的切除。近年来， 随着更多内镜下治疗器具不断开发和改进，内镜治疗技术发展日新月异，内镜黏膜下剥离术是在EMR的基础上发展起来的对消化道肿瘤进行治疗的一种新型内镜微创治疗技术，即在内镜直视下直接从黏膜下层进行剥离，可一次性完整切除包括黏膜全层、黏膜肌层及大部黏膜下层在内的病变组织。ESD扩大了 EMR治疗适应症范围，明显降低肿瘤的残留与复发率。目前ESD主要应用于来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤，对于来源于固有肌层的肿瘤，ESD治疗切除病变的同时往往伴有消化道出血及穿孔，一般认为是内镜治疗的禁忌症，多主张手术治疗或定期复查，不主张内镜下剥离切除。胃底固有肌层肿瘤由于位置特殊，肌层较薄，且血管丰富，ESD治疗时镜身需反折，内镜图象与内镜伸展状态时相反，因此操作难度更大，技术要求更高，临床上少有报道。

　　本组病例术前均经胃镜、超声胃镜检查，明确肿瘤来源于固有肌层，海博刀电凝标记及黏膜下层注射后，采用HOOK刀依次切开肿瘤的表面黏膜和黏膜下层组织，再用IT刀沿肿瘤周围进行剥离。肿瘤附着于肌层，与肌层粘连较疏松者，经粘膜下注射后可与肌层完全分离，在透明帽的辅助下可1次性完整剥离病变。若肿瘤来源于固有肌层深层，与肌层粘连较紧密者，剥离较为困难，有穿孔的风险，剥离过程中反复黏膜下注射，有助于预防穿孔的发生[4]。若肿瘤贯穿固有肌层全层，则穿孔不可避免。本组结果显示，对于来源于固有肌层，术前判断为良性的粘膜下肿瘤，ESD治疗可一次完整切除病变，同时提供完整的病理诊断资料。相对开腹手术，不仅手术费用低，且创伤小，患者恢复快，生活质量得到了明显提高。

　　ESD治疗来源于固有肌层的肿瘤的主要并发症是穿孔，因此长期以来认为是内镜治疗的禁忌证，一般不主张剥离切除。随着超声内镜在临床的广泛应用，术前即可确定粘膜下肿瘤的来源及与固有肌层的相对位置，明显降低ESD操作穿孔的风险，ESD 手术器械的改进及操作技术的进步也有助于预防穿孔的发生。对于已发生穿孔的患者，可在肿瘤完整剥离后应用金属夹连续夹闭缝合裂孔[5-6]，并放置胃肠减压管减轻胃腔张力。ESD治疗患者术前大多禁食，且术中可用无菌生理盐水反复冲洗，穿孔所致的腹膜炎反应往往较轻。若术后患者腹腔内游离气体较多，腹胀明显，影响患者呼吸时，可应用穿刺针于上腹部抽气减压。我院至今开展18例胃底固有肌层肿瘤ESD治疗，术中发生穿孔3例，均应用金属夹夹闭裂孔，经胃肠减压、绝对卧床休息、使用抗生素等保守治疗痊愈。

　　本研究显示，ESD作为内镜下微创治疗，对胃底固有肌层肿瘤具有整块切除率高、创伤小、维持人体正常的生理结构等优点，能够达到与外科同样的根治效果。

　　【参考文献】

　　[1] 周平红，姚礼庆，秦新裕.经内镜微探头超声检查对大肠黏膜下肿瘤的诊断价值[J].中华胃肠外科杂志，2003，6(1):14-16.

　　[2] 陈 洪，诸葛宇征，刘顺英.内镜粘膜下剥离术治疗早期胃癌[J].中华消化内镜杂志，2006，23:398-400.

　　[3] 令狐恩强，卢忠生，冯 佳，等.内镜下黏膜剥离术治疗消化道早癌及癌前病变24例临床分析[J].中国实用内科杂志，2008，28(11):964-966.

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