38例术后早期炎性肠梗阻诊治分析

　　作者：王铁利,邵得志　　作者单位：河北省玉田县妇幼保健院 064100

　　【摘要】 目的 总结分析术后早期炎性肠梗阻的临床特点及诊治经验。 方法 回顾性分析2003年10月～2009年10月我科收治的38例术后早期炎性肠梗阻患者的临床资料。 结果 本组38例患者术后早期炎性肠梗阻均发生在腹部手术后2周内，其中37例经严格系统保守支持治疗后治愈，1例因手术指征掌握不准确错误实施了剖腹探查术，手术后继续保守治疗痊愈。结论 术后早期炎性肠梗阻多发生在腹部手术后2周内，准确掌握术后早期炎性肠梗阻临床特点，准确诊断，系统化保守治疗是治疗术后早期炎性肠梗阻的的唯一有效措施，手术治疗应尽量避免。

　　【关键词】 术后早期炎性肠梗阻;术后早期肠梗阻;机械性肠梗阻;胃肠外营养;保守治疗。

　　【Abstact】Objective To investigate clinical features and treatment experiences of early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO . Methods 38 patients with EPISBO were analyzed retrospectively. Results EPISBO occurred within the first two weeks after operation in all the 38cases, among them 37 patients received conservative treatment and were cured successfully, 1 had wrong surgery and was finally cured with conservative methods. Conclusion EPISBO mostly occurs within about two weeks after operation, grasping its clinical characteristics、 making a correct diagnosis and giving a conservative treatment is the only correct therapy for EPISBO, re-operation should be avoided.

　　【Keyword】Early postoperative inflammatory small bowel obstruction(EPISBO); Early postoperative small bowel obstruction(EPSBO);mechanical small bowel obstruction; parenteral nutrition;;conservative treatment.

　　术后早期炎性肠梗阻(Early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)的概念于1995年由黎介寿院士首次提出[1]，它是腹部手术后一种非常值得重视的早期并发症，事实上EPISBO在临床并不少见，一般多发生在术后2周以内，有严格的诊断标准，临床诊治过程中也有其特殊临床特点，但其特殊性常不被人们所认识和掌握 ，在诊断和治疗上常发生错误，甚至实施了不必要的再次手术，而术后早期炎性肠梗阻经严格系统的保守治疗一般都可以治愈，手术治疗是完全不必要的[2]。现将2003年10月～2009年10月我科收治的38例术后早期炎性肠梗阻诊治经验及治疗体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组38例，男25例，女13例。年龄18～80岁，平均44.6岁。原发病及手术方式:急性化脓性阑尾炎阑尾切除术后1例，粘连性肠梗阻松解术后4例，结肠癌根治术后4例，直肠癌根治骶前吻合术后9例，胃癌根治术后5例，胃及十二指肠球部溃疡穿孔行胃大部切除2例，外伤性脾破裂血腹6例，外伤性肠系膜动脉破裂5例，胰十指肠根治切除术后2例。本组38例患者均在术后2 周左右肠功能一度恢复开始进流食或半流食后再次出现肠梗阻症状，症状发生具体时间为：术后1周内9例，1～2周26例，超过2周3例。38例肛门均停止排气、排便，36例患者有恶心呕吐症状，但腹胀多不明显，且为弥漫性对称性轻度腹胀，腹痛一般不严重或只有轻微腹痛，腹痛部位不固定，触诊腹部呈坚韧感，无明显压痛，肌紧张及反跳痛等腹膜炎表现，肠鸣音减弱32例，肠鸣音消失6例，均无高调肠鸣音或金属音，腹部触不到明显的肠袢或包块，腹部叩诊多呈实音，无明显鼓音。腹部X线平片：小肠均有不同程度的积气积液;CT检查提示肠壁轻度水肿、增厚、肠腔积气，所有病例均排除低血钾性及解痉药物所致麻痹性肠梗阻。

　　1.2 治疗方法 全组38例患者中37例采用保守治疗，主要方法有:(1)禁食水、持续胃肠减压;(2)完全胃肠外营养支持，加强三大营养物质的补充，维持水、电解质平衡，适时补充多种微量原素及多种维生素;(3)应用地塞米松静脉注射，每12小时给予5mg，1周后逐渐停药，以减轻肠壁水肿，减少渗出、缓解炎症反应;(4)使用奥美拉唑、洛塞克、生长抑素等抑制和减少胃肠消化液分泌，待病情缓解后逐渐停药;(5)8例患者因轻度发烧，血白细胞升高使用了广谱抗生素及甲硝唑等抗感染治疗，其余患者一律不常规应用抗菌素;(6)腹部理疗如微波治疗、腹部热敷及腹部按摩;(7)中医针炙及中药灌肠治疗。1 例患者经保守治疗18天后无明显好转，且怀疑发生十二指肠上动脉压迫综合征，在家属的一再要求下实施行剖腹探查术，术中发现小肠肠管高度水肿，肠管间形成广泛致密炎性粘连，肠管粘连成团呈脑回状或冰冻状外观，类似腹茧症，试行分离肠管间粘连感十分困难，肠管浆膜多处损伤、撕裂及出血，为防止形成肠瘘，随即终止手术，术后继续保守治疗而治愈。

　　1.3 治疗结果 按朱维铭等提出的术后早期炎性肠梗阻治愈标准:①腹胀腹痛消失;②肛门恢复排气排便;③24h鼻胃管引流液少于400ml，不含胆汁;④停用生长抑素后症状没有反弹;⑤肠鸣音恢复;⑥腹部柔软，坚韧感消失;⑦恢复饮食后梗阻症状不再出现[3]。38例患者均经保守治疗治愈。治愈时间在第一周内10例;第二周内为16例;第三周内为8例;第四周内为2例;第五周内为2例，均为腹部严重外伤合并广泛肠管挫裂、破裂及血腹患者。平均治愈时间18.5天。

　　2 讨论

　　2.1 严格按诊断标准做出正确诊断是EPISBO治疗成功的第一步 术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)的诊断标准[4]为：(1)症状：无腹痛或腹痛轻微;(2)体征：①腹胀多不明显，无肠型及蠕动波;②触诊腹部无压痛，一般无腹膜炎体征;③叩诊呈鼓音或浊音;④听诊一般肠鸣音较弱或消失，无肠鸣音亢进及金属音;(3)大多数病例为术后胃肠功能恢复后，再次出现肠梗阻的症状;(4)腹部X线检查：一般可见多个大小不等液气平面，但很少见到肠管扩张的影像。EPISBO发生后因肠袢广泛粘连水肿，肠管间肩并肩粘连成为一体，肠管蠕动及扩张均受限，因此肠管扩张不明显，亦见不到肠型或蠕动波，触不到明显的肠袢或腹部包块;腹胀或膨隆不重，叩诊多为实音;因并存机械性和动力障碍性因素，故肠鸣音减弱、稀少、甚至消失，绝不会听到气过水声或金属音。EPISBO均发生在术后2周内，发生的时间较为固定，这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的，而其它类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。在国内发表的有关EPISBO文章中，有的作者将术后4周内发生的肠梗阻均归于EPISBO的范围内，这种观点并不准确。 还有的作者将术后早期出现的肠梗阻伴有肠鸣音亢进、气过水声作为EPISBO的主要临床表现和诊断标准之一，这种观点也是错误的，是将术后早期肠梗阻和EPISBO混为一谈，是对EPISBO概念不清的表现[5]。

　　2.2 正确理解其致病机制是成功治疗EPISBO的基础 EPISBO发生于腹部手术后早期(一般为术后2 周内)，由于腹部手术创伤、腹腔内炎症、应激因素，神经体液因素及药物因素等原因导致肠壁水肿和渗透而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症一般为无菌性炎症, 如腹腔内积血、 腹腔积液、异物残留或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。而手术应激可使交感神经兴奋，副交感神经抑制，并致胃肠蠕动减弱。这些因素综合作用导致肠壁及肠粘膜水肿增厚，管腔狭窄或闭塞，肠壁浆膜面损伤，水和纤维蛋白渗出，胃肠动力障碍，最后导致肠管粘连、麻痹、梗阻。这种肠梗阻既有机械性因素, 又有肠动力障碍性因素, 但一般无绞窄的情况。为了突出其特点、更准确的做出诊断和进行正确的治疗，黎介寿将其称之为“术后早期炎性肠梗阻”[6]，而事实上EPISBO并不是一种新型肠梗阻。 因手术所致腹腔内粘连有其发生、发展、吸收、部分或完全消退的过程，故术后早期粘连性肠梗阻的病人中必然有一部分随粘连的消退而自愈[5]，我们对此必须要有明确的认识,这也是我们对EPISBO坚持保守治疗的理论依据，否则一味强调早期手术治疗,势必造成大量不必要的手术。EPSBO的出现表明肠粘连及炎症正处于较严重的阶段(术后2 周左右),此时再手术难度很大,不仅难以确定梗阻部位,手术时易导致肠管损伤、易造成术中及术后出血、感染、肠瘘等并发症[7]。 从我们错误实施的一例手术中我们也发现EPSBO期间腹腔内粘连广泛而致密，呈“腹茧症样”、“冰冻状”、“脑回样”外观，此时分离肠管间炎性粘连几乎是不可能的。

　　2.3 明确的鉴别诊断是成功治疗EPISBO的关键 EPISBO容易与术后早期肠梗阻发生混淆，术后早期肠梗阻和EPSBO二者临床表现有一定的相似性，即均发生在术后早期，肠蠕动恢复后再次出现肠梗阻的症状，但术后早期肠梗阻中，除了EPISBO外，其他原因导致的术后早期肠梗阻有典型的机械性肠梗阻的临床症状和体征，即明显的痛、吐、胀、闭表现[8]。而EPISBO则这些症状较轻微。Ellozy等认为术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据，这一概念得到多数学者的认可。其诊断应具备2个条件：(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据;(2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻[8]。我们可以把EPISBO看成是术后早期肠梗阻的一种特殊类型，且其诊断和治疗有其自身的特殊性。

　　2.4 按治疗原则施治是成功治疗EPISBO的保证 从EPISBO诊断标准和致病机制我们可以看出EPISBO这一并发症发生于术后2 周内，且梗阻为非机械性。此时段内腹腔炎性粘连严重，不能也不应该进行手术治疗，这决定了临床对EPISBO的治疗必然是以保守支持治疗为原则。即(1)有效的胃肠减压：通过胃肠减压一方面减轻肠道负担，另一方面利用胃管注入胃肠动力药物药，如西沙必利、马叮啉、泛影葡胺、蓖麻油、承气汤等 (2)合理的静脉营养，补充足够能量，纠正低蛋白，维持良好的水、电解质和酸碱平衡等。(3)促进肠蠕动药物的应用：由于术后早期炎性肠梗阻是一种无菌性炎症，所以保守治疗期间一般不使用广谱抗生素，我们一般应用红霉素，300 mg/d，静脉滴注，利用其促进胃肠道蠕动作用以加速EPISBO恢复。(4)应用质子泵抑制剂奥美拉唑等，减少胃液及胆汁分泌，减轻肠道负担。(5)应用生长抑素、奥曲肽等抑制胰液及肠液分泌，同时改善腹腔内脏血流分布，减少肠坏死几率。(6)应用地塞米松静脉注射，以减轻肠壁水肿，减少渗出、缓解炎症反应。(7)电针刺激足三里或足三里新斯的明注射，促进肠功能恢复[9]。 通过上述方法笔者观察治疗的38例患者，37例达到预期效果并治愈，1例错误实施手术后仍应用保守支持治疗治愈。应该强调的是在对EPISBO实施保守治疗过程中一定要保持足够的耐心和信心，不能见异思迁，半途而废。当然EPISBO的最后转归可能是好转消退，也可能在经过2-3周治疗后由炎性肠梗阻转化为机械性肠梗阻，但此时的肠梗阻已不再属EPISBO范围，其治疗原则也必将按机械性肠梗阻的治疗原则做相应的改变[10]，在此不做论述。

　　2.5 掌握预防措施是降低EPISBO发生率的根本。 从EPISBO的概念和致病机制我们认识到EPISBO主要由手术创伤、腹腔内炎症、应激因素等多种因素综合作用而发生，因此紧紧把握这些致病环节，减弱或消除这些致病因素的作用是预防EPISBO的根本。(1)腹部手术过程中轻柔操作，细心保护了胃肠组织及器官，减少肠管损伤，避免暴力牵拉胃肠道，腹腔内尽量减少电刀应用，减少不必要的大范围的腹腔探查， 尽量缩短腹部器官暴露时间，对血腹或其他类型腹膜炎术毕要彻底冲洗腹腔，同时保证充分引流，适当应用透明脂酸钠等预防肠粘连药物预防该病发生[11]。

　　总之，通过对38例术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)的治疗，我们认识到EPISBO为一种多发生于腹部手术后2 周内的炎症性粘连性肠梗阻;腹部手术创伤、腹腔内炎症、应激因素，神经体液因素及药物因素等因素综合作用导致肠壁水肿、渗出增加及蠕动减慢或消失是其致病机制[11];为明确诊断需与术后早期肠梗阻等其他各种机械性肠梗阻进行鉴别诊断;保守支持治疗是EPISBO唯一有效的治疗方法，但治疗过程中应警惕 EPISBO可能最终发展转化为其他类型的机械性肠梗阻;减弱或消除EPISBO的致病因素是预防和减少其发生的根本措施。

　　【参考文献】

　　1.黎介寿，认识术后早期炎性肠梗阻的特征[J]。中国实用外科杂志，1998，18(7)：387-391.

　　2.李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻.实用外科杂志.2006，26(1)38-39.

　　3.朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的治疗.中国实用外科杂志，2000，20(8)：456-458.

　　4.施保民，王敬文，杨镇.术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1999，19(8):488-491.

　　5.李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,2006,26(1):39-42.

　　6.翟保平,任金祥.术后早期炎性肠梗阻81例诊治体会[J].中国实用外科杂志,2000,20(6):467-468.

　　7.杨建光,赵宇,于作夫,等.老年人腹部手术后早期炎性肠梗阻35例.世界华人消化杂志,2006,14(16)：1638-1640.

　　8.Ellozy SH, Harris MT, Bauerr JJ, et al. Early postoperative small bowel obstruction: a prospective evaluation in 242 consecutive abdominal operations. Dis Colon Rectum,2002,45(9):1214-1217.

　　9.王斌,李红艳.术后早期炎症肠梗阻的诊断与治疗.中国普通外科杂志,2002,11(8):479-480.

　　10.Fraser SA, Shrier I, Miller G, et al. Immediate postlaparotomy small bowel obstruction: a 16 year retrospective analysis. Am Surg,2002,68(9):780-783.

　　11.Luckey A, Edward L, Yvette T. Mechanisms and treatment of postoperative ileus. Arch Surg,2003,138(2):206-214.