便秘患者与正常人排粪造影的对比研究

　　作者：王金周,焦俊　闫瑞芳,杜霞　　作者单位：贵阳医学院附院 放射科, 贵州 贵阳 550004

　　【摘要】目的：探讨便秘患者与正常人排粪造影的X线表现，并分析便秘的原因。方法: 对109例便秘患者及55例正常人进行排粪造影检查，分别在静坐、力排时对肛直角、肛上距、肠耻距、直肠骶前间隙、直肠前突深度进行测量，并观察直肠黏膜相及有无直肠黏膜脱垂及直肠内套叠。结果: 便秘患者组异常表现出现率高于正常人组，经统计学分析，盆底痉挛综合征、会阴下降、内脏下垂、多种功能性出口梗阻异常有显著性(P<0.05)，而轻、中度直肠前突及直肠黏膜脱垂及直肠内套叠差异无显著性(P>0.05);在109例便秘患者组中,盆底痉挛综合征出现率男组(15/29)高于女组(11/80)，多种功能性出口梗阻异常并存出现率男组(2/29)低于女组(44/80)，经统计学分析差异有显著性(P<0.001)。结论: 排粪造影异常表现也可在正常人中显示，盆底痉挛综合征可能是男性患者便秘的主要原因，多种功能性出口梗阻异常并存可能是女性患者便秘的主要原因;直肠前突、直肠黏膜脱垂、直肠内套叠等单独出现，特别是程度较轻时，并不能导致便秘。

　　【关键词】 便秘,排便,X线摄影术; 直肠

　　[Abstract] Objective: To investigate Xray appearance differences of defecography between constipation patients and normal people and to analyze the cause of constipation. Methods: Defecography was performed to 109 constipation patients (patient group, group P) and 55 normal people (control group, group C), and the following items were measured in both rest phase and defecation phase: anorectal angle (ARA), distance between anorectal junction (the upper part of anal canal) and the pubococcygeal line (DUAC), distance between intestines and pubococcygeal line (DIPC), presacral space of rectum (PSR), and depth of rectum anterior process (DRAP). At same time, observation was made on rectal mucosa phase, rectal mucosal prolapse (RMP), and intrarectal intussusception (IRI), if there was some. Results: Frequency of abnormity was higher in group P than in group C. The statistical incidence differences of spastic pelvic floor syndrome (SPFS), perineum descend (PD), visceroptosis, and multifunctional export obstruction (MFEO) were significant between groups P and C(P<0.05). No significant difference was found in incidences of mild and midrange rectum protrution (RP), RMP and IRI between the 2 groups (P>0.05). Among the 109 constipation patients, the SPFS incidence in men (15/29) was higher than that in women (11/80)，while MFEO incidence in men (2/29) was lower than that in women (44/80), and the difference was significant(P<0.001). Conclusions: Abnormal appearances of defecography can be seen in normal people; SPFS might be the main cause of constipation in men, while the main cause of constipation in women is MFEO; Solitary occurrence of RP, RMP, or IRI, especially in mild cases, may not lead to constipation.

　　[Key words] constigation; defecography; rectum

　　20世纪60年代，Phillips[1] 和Broden[2]将排粪造影应用于小儿巨结肠和直肠黏膜脱垂的研究,20世纪70年代后期逐步应用于临床。国内卢任华[3]首先利用该项检查诊断引起便秘的一组直肠肛门部器质性和功能性病变。以往文献报道多为便秘患者的排粪造影表现[3,4]，而对正常人的排粪造影表现报道较少[5,6]，对便秘患者与正常人排粪造影表现的对比研究更少。在实际工作中发现功能性出口梗阻的异常表现也可显示在非便秘患者中，因此针对便秘患者与正常人进行排粪造影检查，旨在初步探讨所见异常表现与便秘的因果关系。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象

　　2005年8月～2007年2月，进行检查的109名便秘患者，男29例,女80例,年龄19～84岁，平均47岁。55例正常人，男24例,女31例,年龄10～79岁，平均48岁。便秘患者纳入标准根据罗马II诊断标准[7] ，正常对照纳入标准为其他原因作钡灌肠检查，钡灌肠显示正常且无便秘病史患者。

　　1.2 检查方法

　　选用含黏附剂的75%(W/V)硫酸钡混悬液800～1 000 ml，先行钡灌肠，钡剂一定要到达回盲瓣,使远端小肠显影[4]。排粪造影分别摄取静坐、力排的直肠肛管侧位像，力排像包括用力初排和力排黏膜相;照片包括骶尾椎、耻骨联合及肛门。

　　1.3 仪器和试剂

　　GE prestige II数字胃肠机，移动式排粪造影架，医用硫酸钡。

　　1.4 测量方法

　　1.4.1 测量用具 在GE prestigeII数字胃肠机上测量长度及肛直角,辅以半圆仪,所得数据为实际数值。

　　1.4.2 径线划法 见图1。(1)耻尾线：在耻骨联合下缘和尾骨尖连一条直线 ，相当于盆底的位置; (2)近似直肠轴线：将直肠壶腹部远端后缘和耻骨直肠肌切迹前缘连一直线;(3)肛管轴线：以肛管中心划一直线;(4) 肛管上界中点：自肛直后曲顶点向肛直交界处的前壁作一垂线，此连线与肛管轴线的相交点即为肛管上界的中点。

　　1.4.3 测量项目 (1)肛直角(ARA): 近似直肠轴线与肛管轴线所形成的夹角;(2)肛上距(DUAC): 肛管上界中点至耻尾线的垂直距离, 该点在耻尾线以上为负值,以下为正值，正常静坐时它刚巧位于耻尾线下缘;(3)会阴下降(PD)：是排粪过程中会阴部的软组织下降的程度，在排粪造影的静息及力排像的肛上距差可明确显示;(4)肠耻距(DIPC)：包括乙耻距与小耻距，为充盈钡剂的乙状结肠或小肠最下缘与耻尾线的垂直距离，正常应为负值(在耻尾线以上),否则即表示有内脏下垂(SP);(5) 直肠前突(RC)：直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方，采用卢任华的半圆仪测量法[5]; (6) 直肠骶前间隙(PSR):为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离,分别测骶2、3、4及骶尾关节、尾骨尖五个位置。

　　2 结果

　　109例便秘患者中23例排粪造影未见异常，男10例，女13例;另86例为功能性出口梗阻型便秘患者，男19例，女67例，其中直肠前突51例(均为女性，I度20例，II度22例，III度9例)，盆底痉挛综合征26例(男性15例，女性11例)，会阴下降29例，内脏下垂26例，直肠黏膜脱垂24例(I度16例，II度6例，III度2例)，直肠内套叠5例。多种功能性出口梗阻异常并存46例(男性2例，女性44例)。55例正常对照，其中29例表现正常，男14例，女15例;26例表现异常(男10例，女16例)，其中直肠前突17例(男性I度2例，女性I度8例，II度7例)，盆底痉挛综合征5例(男性3例，女性2例)，会阴下降4例，内脏下垂2例，直肠黏膜脱垂7例(I度5例，II度2例)，直肠内套叠2例，骶直分离1例;多种功能性出口梗阻异常并存9例。正常对照和便秘患者排粪造影测量项目对比见表1。将正常人和便秘患者多种功能性出口梗阻异常并存出现率比较做四格表，采用完全随机设计两样本率比较的χ2检验，χ2=10.949，P=0.001，差别有显著统计学意义，见表2。将便秘患者男组和女表1 55例正常人和109例便秘患者排粪造影结果的对比表2 正常对照和便秘患者多种功能性　出口梗阻异常并存出现率比较

　　组多种功能性出口梗阻异常并存出现率比较做四格表，采用完全随机设计两样本率比较的确切概率法χ2检验，χ2=20.191，P=0.000，差别有显著统计学意义。见表3。将正常人和便秘患者盆底痉挛综合征出现率比较做四格表，采用完全随机设计两样本率比较的χ2检验，χ2=5.197，P=.023，差别有显著统计学意义，见表4。将便秘患者男组和女组盆底痉挛综合征出现率比较做四格表，采用完全随机设计两样本率比较的x2检验，χ2=16.898，P=0.000，差别有显著统计学意义，见表5。表3 便秘患者男性和女性多种功能性出口梗阻异常并存出现率比较表4 正常对照和便秘患者盆底痉挛综合征出现率比较

　　3 讨论

　　对于正常人排粪造影表现，有一些学者也作过相关报道[5、6]。　Mahieu P等[6]认为正常排粪造影表现的标准为:肛直角增大,耻骨直肠肌压迹变浅或表5 109例便秘患者男性和女性盆底痉挛综合征出现率比较

　　消失,肛管开放,对比剂完全排出及盆底抵抗力良好。按此标准本组55例正常对照排粪造影表现正常者仅29例。

　　盆底痉挛综合征是盆底肌群(主要是耻骨直肠肌)的一种功能紊乱性疾病。关于耻骨直肠肌痉挛的判断，蔡志春[8]认为应以同一个病人不同排粪状态下肛直角差的大小为依据,一般以静坐与力排比较,正常差值在15°以上,否则为耻骨直肠肌痉挛。本组55例正常对照中，男性24例，有盆底痉挛综合征者3例;女性31例，有盆底痉挛综合征者2例。109例便秘组中，男性29例，有盆底痉挛综合征者15例;女性80例，有盆底痉挛综合征者11例。两组对比分析，差异有显著性(P<0.05),提示盆底痉挛综合征应是便秘原因之一。109例便秘组患者盆底痉挛综合征发生率，男女比较差异有显著性(P<0.001), 提示盆底痉挛综合征易发生于男性。耻骨直肠肌绕过直肠远端与肛直结合部后壁而附着于耻骨联合下方 ,它收缩时肛直角度小，舒张松弛时角度变大，对粪便下降起机械屏障作用和活瓣作用。正常人在静息状态下，盆底肌呈轻度的张力收缩状态以维持会阴正常位置和肛门自制;在排便时，耻骨直肠肌和肛门外括约肌迅速抑制，以使肛直角变大、肛管松弛，便于粪块通过。而盆底痉挛综合征患者在排便过程中，盆底肌群(主要是耻骨直肠肌)不能松弛，甚至出现异常的矛盾收缩，导致肛直角不能开大反而缩小(90°或90°以下)，出现耻骨直肠肌痉挛压迹，阻塞出口，引起排便困难。

　　直肠前突及直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方多见于女性, 特别是中老年经产妇。依前突的深度分Ⅲ度，Ⅰ度(6～15 mm)、Ⅱ度(16～30 mm)和Ⅲ度(≥31 mm)。Stevensen和Shorvon[9]在47例无排粪障碍者中发现77%的女性有直肠前突，其中中重度者9例。卢任华等[5]在35例正常女性志愿者发现12例(34%)有直肠前突。本组55例正常对照女性31例，有15例直肠前突(48%),其中I度者8例，II度者7例，说明直肠前突广泛存在于女性，不论是否有排粪障碍。女性直肠前壁只有薄弱的直肠阴道隔组织，由于分娩或发育不良、筋膜退变及长期腹压增高，降低了其强度造成直肠阴道隔松弛,影响抵抗排便的水平分力，而逐渐向前突出。本组109例便秘组中女性80例，有51例直肠前突(64%),其中I度者20例，II度者22例，III度者9例，与31例女性正常人直肠前突I度以上者对比，差异无显著性(P>0.05), II度者对比, 差异无显著性(P>0.05), III度者非便秘组0例，而便秘对照组9例。Siproudhis等[10]根据健康女性志愿者直肠前突深度多<25 mm，提出直肠前突深度>30 mm才有意义。因此，单纯的轻、中度直肠前突并不一定导致便秘，而重度直肠前突在排便时有大量粪便积存于呈囊袋状膨出的直肠壶腹内而不易排出，形成出口梗阻型排便困难。本组55例正常对照男性24例，只有2例轻度直肠前突;109例便秘者中男性29例，未发现有直肠前突，因为男性直肠前方是坚韧的前列腺组织，对直肠前壁有加固作用，所以不容易发生直肠前突。

　　多种功能性出口梗阻异常并存指两种或两种以上排粪造影异常表现合并存在。55例正常对照中男性24例，有多种功能性异常并存者2例;女性31例，有多种功能性异常并存7例。109例便秘组中男性29例，有2例多种功能性异常并存;女性80例，有44例多种功能性异常并存。两组对比分析，差异有显著性(P<0.005), 提示多种功能性异常并存应是便秘原因之一。109例便秘组多种功能性异常并存者发生率，男女比较差异有显著性(P<0.001), 提示多种功能性异常并存者易发生于女性。引起便秘疾病的功能性出口梗阻的盆底松弛综合征中以直肠前突、会阴下降等较常见。然而,直肠前突和会阴下降常与其它异常并存,而单纯直肠前突和会阴下降较少见。如直肠前突引起排粪困难,长期排粪困难引起腹压过高,使盆底肌群薄弱、松弛、张力下降,出现直肠黏膜脱垂、会阴下降及内脏下垂等一系列继发病，继发病又进一步使排便更加困难,直肠前突的程度更严重,形成一个恶性循环。

　　直肠黏膜脱垂， RMP是指增粗而松弛的直肠黏膜脱垂于直肠壶腹部或肛管上部，使该部呈凹陷状,致壶腹部变窄，按黏膜环形皱褶的深度和厚度分为四度。Ⅰ度:黏膜皱褶厚度≥3 mm,深度达3～15 mm;Ⅱ度:深度达16～30 mm;Ⅲ度:深度>30 mm或皱褶多发、多重或厚度>5 mm者;Ⅳ度: 直肠脱垂。卢任华等[5]在对照组96例中有2例出现直肠黏膜脱垂。本组55例正常对照当中，有直肠黏膜脱垂7例，其中I度者5例，II度者2例。本组109例便秘组中有24例直肠黏膜脱垂，其中I度者16例，II度者6例，III度者2例，与正常对照直肠黏膜脱垂I度者对比，差异无显著性(P>0.05);II度者对比, 差异无显著性(P>0.05), 提示轻、中度直肠黏膜脱垂可随机出现于便秘及非便秘患者中，而重度者才有临床重要性。出现上述结果，可能与以下因素有关：(1)单纯轻、中度直肠黏膜脱垂可不影响排粪障碍，多与直肠前突、会阴下降等功能异常并存，相互促进，方可引起排粪困难;(2)由于使用钡悬液，正常对照当中轻、中度直肠黏膜脱垂显示率较高。本研究样本含量偏少，不能准确反映总体率，尚待进一步探讨。

　　直肠内套叠指近端较活动的肠段套入远端较固定的肠段。卢任华等[5]在对照组96例中有19例出现直肠内套叠，除1例为双重套叠者外，其余均为轻度，这些人力排时肛直角均较大，提示套叠浅、肛直角大，可不影响排粪。本组55例正常对照有直肠内套叠者2例， 109例便秘组患者直肠内套叠5例，两组差异无显著性(P>0.05), 提示直肠内套叠可随机出现于便秘或非便秘患者中。出现上述结果，可能与以下因素有关。(1)单纯轻度直肠内套叠可不影响排粪障碍，多与直肠前突、会阴下降等功能异常并存，相互促进，方可引起排粪困难;(2)由于使用钡悬液，非便秘患者中轻度直肠内套叠显示率较高。本研究样本含量偏少，不能准确反映总体率，尚待进一步探讨。4

　　【参考文献】

　　[1]Phillip SF,Edwards DA.Some aspects of anal continence and defecation[J].Gut,1965(6):396.

　　[2]Broden B,Snellman B.Procidentia of the rectum studied with cineradigraphy:a contribution to the discussion of causative mechanism[J].Dis Colon Rectum,1968(11):330.

　　[3]卢任华.排粪造影的临床应用初步报告[J].普外临床,1988 (5):292.

　　[4]焦俊.排粪造影的临床应用[J].贵阳医学院学报,1998 (23):295.

　　[5]卢任华,刘崎,章韵，等.排粪造影的检查方法和正常测量[J].第二军医大学学报，1990(3)：244.

　　[6]Mahieu P. Defecography:I. Description of a new procedure and results in normal patients[J].Gastrointest Radiol,1984 (3):247.

　　[7]Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ,et al.e the functional gastrointestinal disorders[M].2nd.New York: Allen Press,2000,659-668.

　　[8]蔡志春.排粪造影检查及其临床应用[J].实用放射学杂志,1994 (10):594-598.

　　[9]Finlay IG. Proctography(Symposium)[J].Int J Colorect Dis,1988(3):67.

　　[10]Siproudhis L,Ropert A,Vilotte,J,et al.How accurate is clinical examination in diagnosing and quantifying pelvirectal disorder a prospective study in a groupe of patients complaining of defecatory difficulties[J].Dis Colon Rectum,1993(36):430.