内镜下食管静脉曲张套扎术临床观察
发表时间：2011-12-27 浏览次数：420次
作者：王军民 朱春艳 刘石萍 赵振平 作者单位：河北省邯郸市中心医院消化内科
【关键词】 食管静脉曲张套扎术,预防再出血,肝硬化
食管静脉曲张是肝硬化失代偿期门脉高压常见的并发症，出血的发生率高，是肝硬化患者最常见的死亡原因之一。食管静脉曲张套扎术作为预防及治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的一线治疗措施，目前已经广泛应用。对于治疗肝硬化食管静脉曲张出血效果显著。本文对我院胃镜室2007年1月至2009年9月接受食管静脉曲张套扎术治疗的106例患者疗效做一总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
106例中，男72例，女34例;平均年龄52岁;肝硬化平均病程7.2年。肝炎后肝硬化89例，自身免疫性肝病肝硬化4例，酒精性肝硬化13例。
1.2 纳入标准
所有患者均行胃镜检查，按中华消化内镜学会2000年3月昆明会议所制定的标准。食管静脉曲张程度分类分3度。轻度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂起;中度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起;重度：食管静脉曲张外观呈串珠状，结节状或瘤状，有或无红色征[1]。其中F2患者75例，F3患者31例。肝功能参照 Child-Pugh分级标准，其中A级16例，B级65例，C级25例。
1.3 方法
术前禁食8 h，术前建立静脉通路，含服胃镜胶，取左侧卧位。套扎术采用Olympus-240电子胃镜和美国Cook公司生产的Saced六连发套扎器，从贲门齿状线开始，直视下使内环全周与套扎部位密切接触后进行负压吸引，将曲张静脉吸入内环所形成的腔内，立即拉动操作钢丝，橡皮圈从内环脱落自然固定在曲张静脉基底部，将病变套扎。首先选择曲张程度最重，红色征最明显的静脉开始，由远到近，螺旋套扎，边结扎边退镜，同一静脉上下2个结扎点尽量靠近。一般应用1～2套套扎器。套扎6个点或12个点。术后禁食24～28 h，常规应用抑酸剂及降门脉高压药物。术后48 h后进流食，72 h后改为少渣半流食。术后3～4周复查胃镜，仍有食管曲张静脉呈红色征者进行再次套扎。随访3个月，6个月，1年复查胃镜。
2 结果
本组106例患者套扎术后3～4周内镜复查99例，食管静脉红色征消失，曲张程度均明显减轻或完全消失。3周后复查胃镜呈红色征3例，再次采用套扎术，术后3周复查红色征消失。失访4例，死于肝性脑病2例，情况不详2例。食管静脉曲张套扎术手术操作过程成功率100%。术中及术后均无特殊不适。术后回访21 d,3个月，半年及1年均无再出血表现。部分患者出现轻度并发症，常见有咽喉部不适，胸骨后疼痛和发热。咽喉部不适为胃镜抽插刺激引起，一般1～2 d即可自行消失;胸骨后疼痛为套扎环牵拉食管黏膜引起，症状轻者不予处理，一般3～7 d可逐渐缓解;疼痛剧烈时要排除套扎点穿孔的可能。部分患者术后有吸收热，体温一般不超过37.5℃，持续2～3 d后恢复正常体温。
3 讨论
内镜下食管静脉曲张套扎术是近年来治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的一种安全有效的方法，其对减少食管静脉曲张再出血，改善患者预后起到明显作用[2]。本研究观察106例患者中有99例患者在套扎术后3～4周内镜复查，食管静脉曲张程度均明显减轻或完全消失，效果显著。术后回访21 d,3个月，半年及1年均无再出血表现。动物实验显示，静脉曲张结扎3～7 d后，可在结扎部位观察到组织坏死和浅溃疡形成，治疗后14～21 d只残留小的静脉曲张，食管损失已不明显，浅溃疡趋于愈合[3]，而临床上内镜的观察与实验结果是一致的。内镜直视下食管静脉曲张套扎术是对食管下段曲张静脉逐一结扎，使其缺血狭窄，静脉闭塞，增加静脉周围纤维覆盖，从而使曲张静脉消失达到止血和预防目的。有研究表明，肝硬化食管静脉曲张发生率为90%，食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压患者最严重和最凶险的并发症，其中50%为致死性的[4]。因此BavenoⅢ共识推荐有第1次诊断为肝硬化的患者均应进行内镜筛查[5]。肝硬化失代偿期合并上消化道出血首次出血病死率高达20%～40%。因此对于肝硬化门静脉高压食管静脉曲张患者，防止上消化道出血的发生，是降低其死亡率最有效和最重要的措施[6]。依据BavenoⅢ共识，食管静脉曲张出血定义为胃镜下见到食管曲张静脉上的血迹或活动性出血，或者内镜下有最近静脉曲张出血的征象，并且没有其他可见的粘膜出血病变。对有高度出血危险的中重度食管静脉胃底曲张均应积极进行原发性预防性治疗[7]。
但是，内镜下食管静脉曲张套扎术只是针对曲张静脉采取的姑息性治疗，是治疗和防止肝硬化食管静脉曲张破裂出血的对症治疗方法，由于肝硬化病因仍然存在，门脉高压的状态未解除，部分患者可继发出现门脉高压性胃病，从而引起再出血。值得从其他角度再进一步深入思索。
【参考文献】
1 中华消化内镜学会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案.中华消华内镜杂志，2000,17：198-199.
2 许利华，陆华生，钱俊波，等.食管静脉曲张出血急诊内镜套扎482例疗效分析.中华消华内镜杂志，2009,26：157-158.
3 杨锦林，吴俊超，郭震，等.抑酸剂在肝硬化食管列脉曲张套扎术后的应用.中华消化杂志，2004,24：120.
4 刘玉杰，张志坚，黄友明，等.肝硬化食管静脉曲张出血的急诊内镜下套扎治疗.中华消化内镜杂志，2004,21：163-165.
5 De Fanchis R.Updating consensus in portal hypertensiorr report of the Bavcno Ⅲ Conscnsus op on definitions mechodology and therapeutic strategies in porpertensoion.J Hepatol,2000,33：846-852.
6 仪德亮，高杰，吴承荣，等.联合应用栓 塞及治疗胃底静脉曲张邮血合并食管静脉曲张的疗效观察.中国消化内镜，2008,2：8-11.
7 Sarir SK，Lamba GS，Kumar M，et al.Comparison of endoscopic and propranolol for the primary prevention of variceal.N Engl J Med,1999,340：988-993.
