全胃切除后三种消化道重建术式比较研究

　　作者：燕速,邓勇,张成武,窦拉加,杨守仁　　作者单位：青海大学附属医院胃肠科

　　【摘要】目的比较全胃切除后三种消化道重建术式优劣，并对术后患者的营养状态及生活质量进行评估。方法 选取青海大学附属医院肿瘤外科1999年4月至2007年4月间行全胃切除术病案82例，其中Roux-en-Y重建术(Orr’s)24例 、布朗氏重建术(Braun’s)38例及连续空肠间置重建术(CJI)20例，比较三种术式的围手术期情况，应用OPNI指数、食物摄入、体重改变、总蛋白及血红蛋白降低值进行营养状态的评估，应用Chew-wun Wu 特殊症状量表、Visick分级指数进行生活质量评估。结果 Orr’s组的手术时间(200±32min)比Braun’s组(220±28min)及CJI组(205±35min)的手术时间明显缩短 (P<0.05 )。术后第6个月时CJI组的OPNI指数比另外两组明显升高(P<0.05),同时CJI组体重恢复情况与另外两组比较具有明显差异(P<0.05 )，随访至术后12个月时三组的营养指标没有统计学意义。 Orr’s组和CJI组术后第3个月、第6个月和第12个月的Visick I～II级构成比高于Braun’s组(P<0.05 )。Chew-wun Wu 14项特殊症状量表问卷调查结果显示术后第3个月时Braun’s组反流及烧心症状明显于其他两组(P<0.05 )。结论 Orr’s消化道重建手术操作时间短，但是术后患者营养状态较差，不能改善术后患者的生活质量;Braun’s消化道重建术后返流明显，但是术中无需切断空肠，保持了空肠的连续性;CJI可以改善患者短期营养状态，提高短期生活质量，但并不能改善患者长期营养状态和生活质量。 燕速(1974～)，男，汉族，山西籍，主治医师，肿瘤学硕士

　　【关键词】 全胃切除,消化道重建

　　Abstract Objective To evaluate patients' quality of life and nutritional status by comparing three different alimentary tract reconstruction procedures after total gastrectomy. Methods A total of 82 patients who underwent total gastrectomy for gastric malignant tumor from April 1999 to April 2007 in Affiliated Hospital of Qinghai University were enrolled for this study, and assigned to the following three groups : 24 patients to the group of Orr's Roux-en-Y reconstruction (Orr's), 38 patients to the group of esophajejunostomy with a Braun's jejunojejunostomy (Braun's) and 20 patients to the group of continuous jejunal interposition reconstruction (CJI).The patients' perioperative characteristics were comparatively studied. Moreover, the total protein decline of hemoglobin、the OPNI and body weight loss were comparatively analyzed for assessment of the patient's nutritional status. Meanwhile, the Chew-wun Wu treatment-specific symptoms questionnaire and Visick score were used to evaluate the patient's quality of life. Results The operative time of Orr's group (200±32min) was comparatively shorter than that of Braun's group (220±28min) and CJI group (205±35min). As compared with Orr's group, Braun's group and CJI group which had duodenal passage showed better body weight, higher nutritional parameters and OPNI at 6 months after operation(P<0.05 ), but no significant differences among the three groups 1 year after operation . Constituent ratio of Visick scores I～II of CJI group and Orr's group in 3、6 and 12 months were higher than that of Braun's group(P<0.05). Additionally, The patients from Braun's group whose feeling of heartburn and reflux according to the follow-up survey outcomes from questionnaire of Chew-wun Wu treatment-special symptoms were remarkably serious in 3 months after operation by comparison with that of the other groups. Conclusion the operative time used in the Orr's reconstruction was comparatively shorter than that used in the Braun's group and CJI group , but patients who were performed the Orr's surgical procedure were poor of nutritional status and quality of life . CJI showed beneficial effects on clinical outcomes in 6 months postoperation. Among the three reconstruction procedures, CJI can improve the quality of patient's life and benefit to the nutritional status after operation in 6 months, but after 1 year there indicated no beneficial to the quality of life and nutritional status. Patients who underwent Braun's reconstruction felt seriously heartburn and reflux in 3months after operation, but Braun's method kept the jejuna continuity without jejunal transection .

　　Key words Total gastrectomy Alimentary tract reconstruction

　　全胃切除术后无胃综合症(如反流性食管炎、倾倒综合征、餐后腹泻、食欲不振、饱胀、消化吸收不良等)一直是医学界想解决的难题。选择合理的消化道重建术式对改善无胃综合症具有积极意义，本课题拟对全胃切除后三种消化道重建术式开展比较研究。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 病例来源

　　选取青海大学附属医院肿瘤外科1999年4月至2007年4月间行全胃切除术病案82例，其中Roux-en-Y重建术(Orr’s)24例 、布朗氏重建术(Braun’s)38例及连续空肠间置重建术(CJI)20例。

　　1.1.2 诊断标准

　　以美国NCCN2009年胃癌诊治指南第2版以及美国AJCC2002年肿瘤分期手册第六版所示标准为依据。

　　1.1.3 纳入标准

　　(1)经病理证实为胃腺癌、胃腺鳞癌、贲门鳞癌、胃印戒细胞癌、未分化癌、恶性间质瘤者;(2)术前病理无法证实为癌，但CT及EUS考虑为恶性肿瘤或≥5CM的恶性间质瘤者;(3)残胃癌、残胃再发癌者;(4)侵及一个或两个以上区域的进展期胃癌、胃窦癌贲门左右淋巴结转移者、贲门部癌幽门上下淋巴结转移者、位于两个区域或以上的多原发癌者。其中(1)是必备条件，余下(2)、(3)、(4)三点中具备其一即可。

　　1.1.4 排除标准

　　(1)经B超、胸部X线拍片及或PET扫描证实为肺部及或脑部等处转移者;(2)腹主动脉及或第四站淋巴结转移者;(3)有腹膜转移者;(4)合并有心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍者，经治疗后难以纠正者;(5)严重贫血、腹水、黄疸、全身难治性水肿、恶液质者;(6)有严重肢体及/或精神障碍者;(7)患者或其家属不同意接受治疗者。具有以上任何一条者均被剔除，不纳入本研究。

　　1.2 对照选择

　　采用组间对照(Orr’s组、Braun’s组及CJI组术前、术中及术后对比研究)。经组间均衡性检验显示三组具备可比性(见表1)。表1三组患者一般资料

　　1.3 手术方法

　　Orr’s重建术：行标准全胃切除及淋巴结清扫术后用缝合器关闭十二指肠残端，然后距屈氏韧带下方15～20cm切断空肠，远端空肠上提后用吻合器行食管与空肠端侧吻合术，缝闭空肠残端，在距食管空肠吻合口40～45cm处行空肠空肠间端侧吻合术(见图A)。Braun’s重建术：关闭十二指肠残端，距屈氏韧带25～30cm处行食管空肠端侧吻合术，然后距吻合口12～15cm处做一长5cm的空肠侧侧吻合，也称为Braun’s吻合(见图B)。CJI重建术: 全胃切除术后在屈氏韧带下方40cm处行食管空肠端-侧吻合,输出支肠段距该吻合口35cm处与十二指肠行侧-端吻合,空肠十二指肠吻合口下方约5cm处与屈氏韧带下方20cm处行空肠侧侧吻合,分别于输入支肠段距食管空肠吻合口5～7cm处及输出支肠段距空肠十二指肠吻合口远侧2cm处用丝线予以结扎,并使结扎松紧适度,既能完全阻止肠腔内容物通过,又不损伤肠壁内神经血管功能(见图C)。

　　图A Orr’s重建术示意图 图B Braun’s重建术示意图 图C CJI重建术示意图

　　1.4 随访制度

　　手术后3个月、6个月及12个月在门诊随访，未能到医院者可通过电话方式进行随访。调查问卷采用胃癌QOL测试评分表(Chew-wun Wu 特殊症状量表)。

　　1.5 统计学方法

　　统计学处理采用SPSS13.0软件，文中计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验,显著性检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　表2三组患者手术背景表3恢复十二指肠与不恢复十二指肠通道的不同手术方式对患者营养状态的影响　表4术后3个月14项特殊症状量表调查报告Orr’s组的手术时间(200±32min)比Braun’s组(220±28min)及CJI(205±35min)组的手术时间短，具有统计学意义(P<0.05，见表2)，三组术后并发症的发生率没有统计学意义。三组术后第3个月总蛋白、血红蛋白变化、OPNI及体重变化没有差异性，术后第6个月时CJI组的OPNI指数(53.25±19.85)比另外两组要高(45.38±15.65)，具有统计学意义(P<0.05),同时CJI组体重恢复情况也比另外两组好(P<0.05，见表3)，随访至术后12个月时三组的营养指标没有统计学意义;Orr’s组和CJI组术后第3个月、第6个月和第12个月时的Visick I～II级构成比高于Braun’s组，具有统计学意义(P<0.05)。Chew-wun Wu 14项特殊症状量表问卷调查结果显示术后第3个月Braun’s组反流及烧心感症状明显于其他两组，其他症状比较无统计学意义(见表4)，而在第6个月和第12个月时三组均无明显统计学意义。

　　3 讨论

　　本研究显示Orr’s Roux-en-Y消化道重建手术操作简单、手术时间短，术后返流症状较轻，但是术后患者营养状态较差，不能改善术后患者的生活质量。多数学者认为，重建储胃的容积即空肠贮袋对患者早期体重的恢复及减少术后不适症状具有很大意义[1～3]，Orr’s Roux-en-Y消化道重建术没有恢复储胃的容积，没有恢复正常生理情况下胃的梯度性排空功能，使得食物过快向下输送最终造成排空过快导致消化功能紊乱和营养物质吸收不全，术后体重恢复慢。但是，Orr’s Roux-en-Y消化道重建术也具有它自身的优势，如手术时间短，操作简单，易于推广，反流性食管炎的发生率较低。本组38例Braun’s消化道重建术后患者反流、烧心感明显，不适症状较重，可能是由于空场输入袢过短，及或输入袢与输出袢间Braun’s吻合口过小造成。另外，未建立贮袋，即未恢复储胃的容积，同样造成了术后患者较差的营养状态和生活质量。但是术中无需切断空肠，保持了空肠的连续性，保持了空肠的血运，并维持了神经对空肠的正常生理调节，术后经过一段较长的时间后，机体可能通过自身的神经体液调节来帮助所重建的消化道恢复消化和吸收功能。上述推断需以后进一步研究证实。功能性空肠间置术(FJI)既保持了空肠的连续性又恢复了食糜通过十二指肠的正常生理通道，可以改善患者近期营养状态，提高近期生活质量。国内的郝希山等[4,5]认为FJI构建了一个贮袋,减慢了食糜进入十二指肠的速度;恢复了摄入食物通过十二指肠通道;避免了反流性食管炎等后遗症的发生;不需切断肠管,因此术中污染少，肠管血运良好,减少了吻合口瘘的隐患。另外，食糜通过十二指肠,可刺激十二指肠分泌促胰酶素和缩胆囊胰酶素,促使胆囊收缩、胆汁排入肠道及胰液胰酶分泌,并使之与食糜充分混合,有利于消化。全胃切除术后消化道重建应尽量保持摄入食物通过十二指肠,使之更符合生理状态。但事实上，我们观察到CJI近期内可以改善患者的营养状态和生活质量，但是一年以后营养状态及生活质量并没有明显优势，CJI缺乏胃的酸性环境及小肠失去正常蠕动功能导致空肠贮袋内大量细菌的繁殖[6]，有的会发生贮袋炎(pouchitis)，影响食物的消化和吸收，此外，Braun’s和Orr’s重建术后一年或更长时间后会通过机体自身神经体液的调节，可逐渐改善其所重建消化道的消化和吸收功能。

　　我们认为，恢复十二指肠通道并不能改善患者的远期生活质量，但也没有增加手术的风险。全胃切除患者多数分期较晚，预期生存时间不长，如果能够改善近期生活质量也是其优势所在。另外研究发现，不能将具有空肠贮袋的连续性空肠间置术等同于真正意义上的FJI术式，只能认为是连续空肠间置代胃术(CJI)，即无论采取何种消化道重建术均无法替代胃的正常生理功能。因此，在兼顾提高胃癌患者的五年生存率的同时能否尽可能保全部分健康胃的功能，以及寻求更好的代胃组织或器官是我们进一步研究的方向。

　　【参考文献】

　　[1] Liedman B ,Bosaeus I ,Hugosson I ,et al.Long-term beneficial effects of a gastric reservoir on weight control after total gastrectomy:a study of potential mechanisms[J]. Br J Surg ,1998, 85(4):542-547

　　[2] Svedlund J ,Sullivan M ,Liedman B ,et al.Qualityof life after gastrectomy for gastric carcinoma:Controlled study of reconstructive procedures [J].World J Surg,1997,21(4):422-433

　　[3] Svedlund J ,Sullilvan M ,Liedman B ,et al.Long term consequences of gastrectomy for patient’s quality of life :The impact of reconstructive techniques[J]. J Gastroent ,1999,94(2):438-445

　　[4] Hao Xishan, Li Qiang, Yin Jian. The applicationof FJI and its comparison with different alimentary reconstructions after total gastrectomy for cancer[J]. Chinese-German J Clin Oncol, 2002,1(3):123-125

　　[5] 郝希山，李强，张志国.胃癌患者全胃切除术后消化道重建方式的临床研究[J].中华胃肠外科杂志，2003，6(2)：89-92

　　[6] Iivonen MK, Ahola TO, Matikainen MJ. Bacterial overgrowth, intestinal transit, and nutrition after total gastrectomy. Comparison of a jejunal pouch with Roux-en-Y reconstruction in a prospective random study[J]. Scand J Gastroenterol, 1998, 33(1):63-70