单纯修补加三联疗法治疗十二指肠溃疡穿孔的疗效观察
发表时间：2011-12-28 浏览次数：531次
作者：黄忠明
【关键词】 三联疗法,十二指肠溃疡穿孔
十二指肠溃疡急性穿孔是基层医院普通外科常见的急腹症之一，因其起病急、病情重、发展快，大多数需要急诊手术，其术式主要有单纯缝合修补、胃大部切除、高选择性迷走神经切断加修补术。单纯缝合修补术具有操作简单、安全、并发症少等优点，术后配合三联疗法，效果满意。本次研究采用不同术式治疗十二指肠溃疡穿孔患者的临床疗效进行对比分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年1月至2008年1月浙江医院分院共收治十二指肠溃疡穿孔患者45例，均经手术证实其中男性42例，女性3例，年龄21～72岁，平均年龄为(42.65±12.39)岁，病程3个月至32年，平均(6.67±1.28)年。穿孔时间1.46～46.09h，平均(9.52±1.19)h，其中穿孔12h以上25例(55.56%)。均表现为突发上腹剧痛并弥漫至全腹及不同范围的腹膜炎体征，弥漫性腹膜炎32例(71.11%)，其中有休克表现3例。X线检查发现膈下有游离气体者41例(91.11%)、腹腔穿刺阳性者37例(82.22%)、术前确诊29例(64.44%)、经非正规药物治疗者38例(84.44%)。术中探查发现前壁穿孔39例(86.67%)，侧壁穿孔6例(13.33%)。3例休克病人经补充血容量、纠正酸中毒等处理后，病情好转，即给予单纯缝合修补术。45例中行单纯缝合修补术26例(57.78%),其中穿孔12h以上25例;对于穿孔时间<12h，腹腔污染少，全身情况良好者，应用高选择性迷走神经切断加修补术15例(33.33%);行毕-Ⅱ式胃大部切除术4例(8.89%)。选择不同手术方法的三组病人的平均年龄、平均病程、平均穿孔时间的比较见表1。
由表1可见，单纯缝合修补术组的平均年龄、平均病程与高选择性迷走神经切断加修补术组和胃大部切除术组比较，差异均无统计学意义(t分别=1.36、0.98、1.43、1.09，P均>0.05)。单纯缝合修补术组的平均穿孔时间与高选择性迷走神经切断加修补术组和胃大部切除术组比较，差异均有统计学意义(t分别=12.63、6.84，P均<0.05)。
1.2 治疗方法 单纯缝合修补术采用可吸收线全层靠拢单纯修补加大网膜覆盖，术后应用正规的药物三联疗法：奥美拉唑胶囊40mg 1次/d、阿莫西林胶囊0.5g 2次/d、甲硝唑片0.4g 3次/d，连服4周，并继续用奥美拉唑胶囊维持治疗6个月。
1.3 随访 术后5年内每3～6个月随诊一次。除胃大部切除术4例外术后6个月均给予常规胃镜检查，随诊期间再次出现消化道症状者给予胃镜检查以判断溃疡是否复发。
1.4 观察指标 观察每一病例的手术时间、住院时间、恢复进食时间以及术后6个月溃疡愈合率(胃大部切除术4例除外)、并发症和术后1年、3年、5年溃疡复发率。
1.5 统计学方法 应用SPSS 11.0软件处理。计量资料采用均数±标准差(■)表示。计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者的手术时间、住院时间、恢复进食时间的比较见表2
由表2可见，单纯缝合修补术组的手术时间、住院时间、恢复进食时间均短于高选迷切加修补术组和胃大部切除术组，差异均有统计学意义(t分别=17.22、15.85、24.71、12.13、7.41、19.04，P均<0.05)。
2.2 单纯缝合修补组26例术后均无肠瘘、腹腔脓肿等并发症出现。溃疡彻底性手术中，高选择性迷走神经切断加修补组术后出现胃排空障碍2例，毕-Ⅱ式胃大部切除组术后出现倾倒综合征1例。
2.3 术后6个月溃疡愈合率：单纯修补加三联疗法组为92.31%(24例)，高选择性迷走神经切断加修补术组为93.33%(14例)，两者差异无统计学意义(χ2=0.25，P>0.05)。
2.4 单纯修补加三联疗法组术后1年、3年、5年溃疡复发率与高选择性迷走神经切断加修补术组和胃大部切除术组的比较见表3
由表3可见，单纯修补加三联疗法组在术后1年、3年、5年溃疡复发率与高选择性迷走神经切断加修补术组比较，差异均无统计学意义(χ2分别=0.25、0.17、0.12、0.29、0.25、0.16，P均>0.05)。
3 讨论
溃疡穿孔是上消化道溃疡的常见并发症，占溃疡手术病例的21%[1]。对于十二指肠溃疡穿孔的治疗，过去多主张溃疡的彻底性手术，包括BillrothⅡ胃大部切除术和穿孔修补加迷走神经切断术。BillrothⅡ胃大部切除术治疗十二指肠溃疡穿孔早期患者曾经比较普及，但该术式创伤大、操作复杂、手术时间长,术后并发症多，如输出入襻梗阻、倾倒综合征、返流性胃炎、营养代谢障碍等，尤其是术后远期的残胃癌发生率可高达3%～11%[2]。近年来随着药物治疗的进展，使得溃疡病的内科治愈率有了很大的提高，因此外科医师对于消化性溃疡并发穿孔的手术治疗方式趋于保守，多采用穿孔修补术，而较少采用胃大部切除术[3]。高选择性迷走神经切断术仅切断支配胃体及胃底分泌胃酸的腺体神经，消除了神经性胃酸分泌又保持了幽门窦和幽门的功能，所以穿孔修补加高选择性迷走神经切断术仍是目前治疗十二指肠溃疡穿孔的理想术式，但该手术需选择穿孔时间短、腹腔污染少、全身情况好的患者，本次研究病例中，穿孔12h以上25例(55.56%)，弥漫性腹膜炎32例(71.11%)，适宜该术式的病人较少。单纯缝合修补术操作简单、创伤轻、手术时间短、安全性高、术后并发症少、恢复快，适用于全身情况差，并发感染性休克或合并其它严重心肺肾等重要器官疾病，不能耐受急诊彻底性溃疡手术的患者，以及穿孔时间超过8h，腹腔内感染及炎症水肿严重的病人[4]。本次研究穿孔时间12h以上的25例患者均应用单纯缝合修补术，术后无肠瘘、腹腔脓肿等并发症出现，与高选择性迷走神经切断加修补术及胃大部切除术比较，其手术时间、住院时间和恢复进食时间明显缩短。单纯缝合修补术对溃疡病本身无肯定治疗效果，不适用于伴有出血、梗阻等情况的穿孔病人，其中部分病人需要再次进行根治性手术治疗[5]，但20世纪90年代以来，认识到幽门螺旋杆菌感染引起胃酸分泌增加及其相关调节机制障碍是引起十二指肠溃疡的重要原因，敏感抗生素被用于消化性溃疡的治疗，以及质子泵抑制剂的使用，使溃疡治愈率明显提高，为十二指肠溃疡穿孔行单纯缝合修补术后溃疡的治疗提供了良好的基础。本次研究中26例行单纯缝合修补术，患者术后均经过正规的药物三联疗法，其术后6个月溃疡治愈率与高选择性迷走神经切断加修补术比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，术后1、3、5年溃疡复发率与高选择性迷走神经切断加修补术和胃大部切除术亦差异无统计学意义(P均>0.05)。
综上所述，十二指肠溃疡穿孔单纯缝合修补术，操作简单可行，手术时间短，危险性小，术后配合正规的三联疗法，疗效满意。
【参考文献】
1 杨峻峰. 十二指肠溃疡穿孔手术治疗的临床疗效观察[J]. 临床医学，2001,21(5):44-45.
2 潘凯. 十二指肠溃疡穿孔的手术治疗历史和现状[J]. 中华胃肠外科杂志,2006,9(6):546-547.
3 林森, 罗香香, 王佳月. 72例十二指肠溃疡急性穿孔单纯 修补加药物治疗疗效观察[J]. 海南医学,2007,18(4):119-120.
4 吴在德, 吴肇汉. 外科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版 社, 2008.427-428.
5 李勇. 单纯修补术治疗十二指肠溃疡穿孔[J]. 医药论坛杂志, 2004, 25(8):57-58.
