克罗恩病20例外科治疗体会
发表时间：2011-12-26 浏览次数：408次
作者：萧湘 作者单位：沈阳市苏家屯区第三人民医院，辽宁 沈阳
【关键词】 克罗恩病
炎症性肠疾病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病(Crohn disease，CD)是一种原因不明的非特异性肠道疾病。在我国，由于近年来饮食结构改变，炎性肠疾病发病率呈逐年上升趋势。随着对炎症性肠疾病认识的加深，在发病机制和治疗方面有了较大的发展，但目前仍没有有效的根治手段，病人多经历长期的治疗过程。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996—2006年，共收治CD病人20例(其中：男性12例，女性8例)，平均年龄32岁。
1.2 术前诊断 肠梗阻4例，右下腹包块6例，急性阑尾炎5例，阑尾周围脓肿3例，小肠穿孔急性腹膜炎2例，全部病例术后病理确诊为CD。
1.3 治疗方法 右半结肠切除4例，小肠部分切除6例，左半结肠切除2例，阑尾切除术回盲部切除8例。
2 结果
术后并发症 术后吻合口瘘1例，行二次结肠双腔造瘘而治愈。盆腔脓肿1例，5例术后2年内复发二次手术获愈。其余病例，随访5年内无复发。
3 讨论
炎症性肠疾病(Inflammatory bowel disease，IBD)主要指克罗恩病和溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)是一种遗传因素、环境因素和免疫因素共同参与的肠道持续性炎症疾病。克罗恩病诊断较困难，易误诊为阑尾炎和肠结核。临床表现多样化，与发病的急、缓、病变范围、部位、程度以及有无并发症有关，多数病人呈慢性化，病程迁延，症状时轻时重，最常见的症状是腹部不适和痉挛性疼痛，常位于右下腹和脐周，多不剧烈，常伴有局部轻压痛，主要症状还有腹泻、发热、恶心、呕吐、食欲不振。粪隐血查阳性，但很少有脓血便，有时因肠穿孔、肠瘘或肠梗阻并发症就诊。病变的肠管及增厚的肠系膜或与邻近器官粘连形成内瘘、炎性包块或脓肿。体检时可扪及腹部肿块。CD可累及胃、肠道，从口腔到肛门的任何部位，但以末端回肠和右半结肠最常见，可同时累及小肠和结肠，病变局限于小肠者少见。在我国并发肛周病变者极为罕见，病变可以单发或多发，呈节段性改变。非对称性黏膜炎症，中间间隔正常肠管，因此，又称之为局限性肠炎。其病理特征是肉芽肿性炎症病变伴不同程度的纤维化，炎症波及肠壁各层[1]，浆膜面充血水肿、纤维素渗出;病变黏膜增厚，可见裂沟状深溃疡，黏膜水肿突出表面呈卵石路面状;肠壁增厚，肉芽肿形成，可使肠腔变窄;受累肠系膜也有水肿、增厚和淋巴结炎性肿大;病变肠袢间及与周围组织、器官粘连，或因溃疡穿透而形成内瘘、外瘘。
传统药物治疗仍以水杨酸类、糖皮质激素、免疫抑制剂三类为主。外科治疗在炎症性肠疾病的治疗过程中处次要地位，主要针对并发症如脓肿、肠道纤维性狭窄，导致的梗阻、穿孔、出血和恶变等，由于手术是针对并发症而施行，不能治愈其原发病，这与另一种炎性疾病——溃疡性结肠炎不同，后者在全结肠切除后，不再有肠道病变的复发而CD肠管病变切除后，其他残余肠管仍有病变再发的可能，对于溃疡性结肠炎可以通过外科手术达到治愈，而对CD无论是外科治疗，还是内科治疗均无法达到治愈。仅是对症治疗，CD手术时，如何尽力保存小肠与积极预防术后复发是外科治疗的重点。Evers[2]指出：“在手术治疗有并发症的CD时，应只局限于有并发症的一小段，不能切除更多的肠管，即使是肉眼也能观察到病变的肠段。”这充分说明，CD手术后，剩留的肠管有高复发率和再手术率，需要尽量保留有功能的肠管，保证病人生活质量。考虑到CD术后复发几乎不可避免因而结肠CD的术式也倾向于保守[3]，行结肠区段切除或回结肠切除而尽量避免全结肠切除。对CD而言，外科治疗的目的是解决并发症给病人带来的症状，且这些并发症一般都是慢性过程，除非伴有大出血或穿孔、腹膜炎者，一般不适合急症处理。急症手术往往是在术前无法明确诊断术中发现CD情况下手术。肠段切除术、肠吻合术是小肠CD首选术式。手术切除活动病灶，且术后复发率低，但是CD行肠切除范围目前还有争议。距病变远、近端5cm切除病变肠段，即可达到治疗并发症的目的。需要指出的是，由于肠段切除术后，CD复发率较高，病人有多次肠切除的潜在可能性，术中只处理出现并发症的肠段，即狭窄出血或穿孔的肠段就已足够。术中如肠管水肿严重，无法达到满意吻合，可先行病变切除和回肠的双腔造口术。如因粘连严重或局部脓肿形成，不能切除，可在病变近侧3cm处切断正常肠管，内翻缝合远侧断端，近侧断端与横结肠行端侧吻合，如有脓肿应切开引流。根据情况再决定以后是否作二期手术切除病变，但不宜作单纯的病变近远端肠侧侧吻合的短路手术。行肠管吻合时，应尽可能将吻合口建立在无病变或病变较轻的肠管，否则，术后很容易发生吻合口瘘，吻合时，最好使用吻合器或可吸收缝线，以免丝线引起异物反应，导致复发。
克罗恩病是慢性疾病，病程长迁延，属于难以治愈的疾病，手术治疗克罗恩病，其复发率及再手术率高是外科治疗的重点。临床实践中发现，复发常发生于吻合口部位，故肠道重建时，吻合方式对病变的影响，值得深入研究。
【参考文献】
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005:474.
[2] Fazio VW，Marchetti F.Recurrent Crohns disease and resection margins：Bigeer is not better[J].Adv surg，1999，32(5)：135-168.
[3] Juseph B Kirsner.Historical origins of medical and surgical therapy of inflammatory bowel disease[J].Lancet，1998，352(9136)：1303-1305.
