77例细菌性肝脓肿的临床诊治分析

　　作者：路亮,张立翱,郑可佳,姚矾　　作者单位：238000 巢湖市第一人民医院消化内科

　　【摘要】目的 总结探讨细菌性肝脓肿(PLA)的病因、临床表现、病原菌及相应的治疗方法。方法 回顾性分析77 例PLA患者的临床资料，比较抗生素组、经皮穿刺引流组、外科治疗组的临床疗效。结果 肝脓肿多见于青年和中年人，肝右叶多见，其症状以发热伴右上腹痛最多见，细菌来源最常见为隐源性(53.25%)，其次为胆源性(27.27 %)和肺源性(7.79%)，最常见的病原菌依次为金黄色葡萄球菌(16.13%)，肺炎克雷伯杆菌(9.68 %)，普通变形杆菌(6.45%)，大肠杆菌(3.23%)，经皮穿刺引流组的疗效与外科治疗组相似，并发症较少。结论 PLA的症状以发热伴右上腹痛最多见，隐源性感染最多见，主要致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等。超声引导下经皮肝脓肿穿刺安全有效，可作为直径5～10 cm肝脓肿首选的诊治方法。

　　【关键词】 细菌性肝脓肿,诊断,治疗

　　[Abstract] Objective To analyse and summarize the etiology，clinical feature，pathogenic bacteria and treatment methods of pyogenic liver abscess(PLA).Methods The clinical data of 77 cases with PLA were retrospectively studied，and the treatment result among consertive,aspiration and surgical groups were compared.Results PLA were frequently developed in the right lobe，especially in younger and middle-aged men. The common clinical manifestations were fever and abdominal pain in the right upper quadrant.The common cause of PLA were cryptogenic(53.25%)，biliary tract diseases (27.27%)and pneumonia(7.79%). S.aureus(16.13%)，Klebsiella pneumoniae(9.68 %)，Proteus vulgaris(6.45%)and E.coli(3.23%)were the most common pyogenic pathogen.The effective of percutaneous aspiration and operation aspiration was similarly.The complication of percutaneous aspiration is fewer than operation aspiration.Conclusion The most common clinical feature of PLA was fever and abdominal pain in the right upper quadrant. Cryptogenic is the most common. The most common pyogenic pathogen were S.aureus，Klebsiella pneumoniae and so on. Percutaneous aspiration is safe and effect，it would become the first treatment method in PLA that the diameter is 5 to 10 cm.

　　[Key words] Pyogenic liver abscess; Diagnosis;Treatment

　　细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess ，PLA)是临床较少见的严重的感染性疾病，1994年2月至2008年12月巢湖市第一人民医院共收治细菌性肝脓肿患者77例，现对其临床资料进行分析总结，以进一步提高该病的诊治水平。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组77例细菌性肝脓肿均因不同程度的畏寒、发热和右上腹疼痛等在我院住院治疗，并经腹部超声和(或)CT等检查诊断为肝脓肿，其中男性51例，女性26例，男女之比1.96∶1.0。年龄3～80岁，平均57.2岁，其中年龄≤12岁9例，全部患者均予正规抗感染治疗。

　　1.2 方法

　　回顾性调查分析77例细菌性肝脓肿患者诱因、所伴随的基础疾病、临床表现、诊断、治疗以及转归等各方面因素。

　　1.3 分级及治疗方案

　　根据治疗方法分为单纯应用抗生素组、经皮穿刺引流组(联合应用抗生素)、外科治疗组(联合应用抗生素)。其疗效判断标准为：治疗后症状体征消失、血白细胞恢复正常、B超或CT示脓腔缩小50%以上计为有效;临床症状及体征无改善，脓肿无缩小或有扩大为无效。

　　1.4 统计分析

　　使用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，组间比较选用S-N-K法，率的比较用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 临床表现

　　77例患者中发热65例( 84.42%)最为常见，其中23例为高热(35.38 %)，15例(60.87 %)伴随寒战。其次为肝区疼痛42例(54.55%),其中仅3例(7.14%)为剧烈疼痛。其他症状包括乏力32例(41.56 %)、食欲不振36例(46.75 %)等。肝区叩痛阳性为最常见体征51例(66.23%)。

　　2.2 伴随疾病

　　胸腔积液23例(28.87%)，胆管或肝管结石11例(14.29%)，肺部感染6例(7.79%)，腹腔积液5例(6.49%)，肝硬化3例(3.90%)，糖尿病3例(3.90%)，脓胸合并膈下脓肿1例(1.30%)，脑脓肿1例(1.30%)，化脓性腹膜炎1例(1.30%)。

　　2.3 实验室检查

　　外周血白细胞升高≥10.0×109/L 42例，中重度贫血6例，转氨酶升高11例，血清胆红素升高15例，B超检查1次阳性率为92.21%(71/77)，39例行CT检查均阳性，阳性率100%。

　　2.4 77例患者的肝脓肿分布。

　　2.5 致病因素 依次为隐源性41例(53.25%)，胆道疾病21例(27.27%)，肺部感染6例(7.79%)，合并肝硬化3例(3.90%)，合并糖尿病4例(5.20%)，合并肝癌2例(2.60%)。

　　2.6 致病菌 31例行脓液细菌培养，11例阳性，阳性率为(35.48%)，常见病原菌依次为金黄色葡萄球菌5例(16.13%) ，肺炎克雷伯杆菌3例(9.68%)，普通变形杆菌2例(6.45%)，大肠杆菌1例(3.23%)。其中9例送检厌氧菌培养结果均阴性。14例行血培养，阳性2例，其中金黄色葡萄球菌1例(7.14%)，表皮葡萄球菌1例(7.14%)。

　　2.7 三种方法临床疗效比较。

　　3 讨论

　　3.1 PLA的病因

　　PLA是由于细菌经各种途径进入肝脏，肝实质发生炎症坏死，形成脓肿，是一种继发性感染性疾病。因肝脏由肝动脉及门静脉双重供血，且通过胆管与十二指肠相通，故细菌可通过以上3种途径侵入肝脏。另尚可经邻近脏器感染蔓延以及肝外伤继发感染引起。过去认为本病多继发于急性化脓性阑尾炎和肠道感染导致的化脓性门静脉炎，近年来由于抗生素普遍应用，临床诊断与治疗技术的进步，门静脉系感染的早期诊治，使本病经门静脉来源的感染显著下降，而各种肝内、外胆道疾患如胆石症、胆囊炎、胰腺炎及胆系恶性肿瘤造成胆总管狭窄等发生逆行性感染而引起的肝脓肿比例明显上升，因此，胆源性感染已成为PLA常见原因。本资料胆源性感染21例(27.27 %)，同时呼吸道感染与PLA的关系不容忽视。本资料共有6例(7.79%)合并肺部感染。隐源性感染指临床上查不出引起的病灶的感染，本资料共有41例(53.25%)。较文献报道[1]20 .4%为多，可能与抗生素应用，身体虚弱，机体抵抗力下降有关。

　　细菌性肝脓肿的病原菌较多，多种菌的混合感染往往多于单一菌种的感染。本组行细菌培养的患者中，病原菌以革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌为优势菌，占16.13%。其次为革兰阴性菌，其中主要为肺炎克雷伯菌、普通变形杆菌和大肠杆菌为优势菌群，分别占9.68 %、6.45%和3.23%，与文献[2]报道有所不同。本资料脓液培养的阳性率仅 35.48 %(11/31)，培养为阴性者可能与取标本之前抗生素的应用有关，国内外文献[3]报道，脓液的细菌培养厌氧菌阳性率为30%～60%。本组仅9例(11.69%)患者在行脓液培养时进行了厌氧菌培养，且结果皆为阴性，提示有待改进送检及培养技术。细菌培养为阴性的所谓“无菌性肝脓肿”可能是厌氧菌感染，这种脓肿常为孤立性单细菌感染，预后良好。

　　3.2 PLA的临床表现

　　细菌性肝脓肿男、女发病比例约为1.4～2.5∶1，大多起病急、病情重，全身中毒症状明显，以发热、畏寒、寒战、右上腹痛、肝区叩痛、外周血白细胞总数上升、碱性磷酸酶升高为典型临床表现和实验室检查结果。另外还有部分患者伴乏力、纳差、皮肤巩膜黄染、肝脏肿大、转氨酶升高、贫血和低蛋白血症等表现。个别患者可因脓肿破溃导致弥漫性腹膜炎、脓胸、心包炎和胆道大出血等。本组资料结果与文献报道相似[4]，本组资料发现脑脓肿1例，较为罕见，未见心包炎和胆道大出血等并发症发生。本组资料发现少年、儿童(<12岁)9 例占11.69%，提示临床应予重视。本组资料发现合并胸腔积液者23例(28.87 %)，可能与脓肿致横膈上升，运动受限，胸腔渗出增加有关。糖尿病是细菌性肝脓肿的重要危险因素。有报道显示[5]，细菌性肝脓肿合并糖尿病患者比例在14.9%～40%之间。本组中合并糖尿病占3.90%，低于文献报道。

　　3.3 PLA的治疗

　　近年来由于抗生素的广泛应用，细菌性肝脓肿的临床及超声表现不典型趋于增多，随着影像技术及介入技术的不断发展，其治疗方式也随之发生改变[6]。

　　3.3.1 内科治疗

　　主要是抗感染、全身支持治疗及原发病治疗。适用于脓肿尚未液化或液化不完全，临床症状不显著、病程短，脓肿直径小于5 cm及脓肿多发者。主要依据药敏结果选择抗生素，有效抗生素的应用是近年细菌性肝脓肿病死率降低的一个重要原因。虽然对相当一部分细菌性肝脓肿患者单纯应用抗生素治疗并不能取得满意效果，但文献报道对脓肿偏小或已形成窦道自发引流的患者可考虑单纯抗生素治疗，对少数单发较大脓肿者亦可取得较好疗效。本组中44例患者单纯采用强效抗生素治疗也取得了较好疗效。因此，病情较轻、脓肿较小患者，特别是不适于穿刺治疗或外科手术者，可单纯使用抗生素治疗，抗生素应根据药敏选择广谱高效抗生素并联合用药，兼顾需氧菌及厌氧菌，在无明确病原菌的依据时，也可根据其感染来源分析可能的病原菌，选用相应的抗生素，以后则可依据细菌培养及药敏结果选用高敏感抗生素。

　　3.3.2 穿刺引流治疗

　　1972年Rubin-Stain等[7]首次采用超声引导下经皮针刺抽吸法成功治疗PLA。主要适用于脓肿直径5～10cm、脓肿张力不大、目前尚无破溃可能，位置表浅易于定位的脓肿行穿刺治疗，必要时可穿刺或置管引流向脓腔注入敏感抗生素。在B超引导下，选择能避开周围脏器及大血管且脓腔距皮肤最近的部位进行穿刺，尽量抽尽脓液[8]。超声引导经皮经肝穿刺对肝脓肿的诊断有非常重要意义，不仅可以观察抽出液的颜色、性状等，还可以将抽出液作常规、肿瘤细胞学检查以及细菌培养和药敏等，指导临床治疗。对多房脓肿、脓腔间相互交通者，仅引流最大脓腔。术后给予灭滴灵及丁胺卡那反复冲洗。7～14 d后复查B超，脓肿均获得满意的疗效。经皮穿刺引流组21例患者均在B超引导下进行，与操作有关的并发症2例(9.52% )，包括伤口出血、局限性腹膜炎等，经治疗均很快恢复。

　　3.3.3 手术引流

　　目前进行开腹脓肿切开引流手术仍有一定的积极意义，具有定位准确，对脓肿及原发灶可一并处理及疗效确切等优点，但因创伤较大，并发症相对多，且多种手术禁忌从而限制临床应用。对脓肿破裂、经皮引流失败或不完全者、脓肿较大(>10 cm)、张力较高、全身中毒症状严重、经反复多次穿刺(>5次)而未见好转、或脓液较稠穿刺引流效果不理想、脓肿较深不宜穿刺引流的患者及合并外伤、胆道疾患需外科处理的患者，可在全身应用抗生素情况下采用外科手术治疗。12例外科治疗组中，与操作有关的并发症3例(25.00%)，包括伤口感染、腹腔脓肿等。

　　本组资料发现，单纯抗生素组、经皮穿刺引流组及外科治疗组对PLA治疗在并发症的发生率、病死率、平均住院时间、有效率等方面的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，可能与病例数较少有关，但对于直径在5～10 cm的较大的肝脓肿，经皮穿刺引流并配合静脉应用抗生素治疗与外科治疗组相比，与操作相关的并发症发生例数相对较少，症状也相对较轻。因此，对脓肿较大的无禁忌证患者，应将在应用抗生素基础上经皮穿刺引流作为治疗PLA的首选治疗方法。

　　【参考文献】

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　　[3]Mohsem AH, Green ST, Read RC,et al.Live abscess in adults: ten years expeience in a UK Centre.QJM,2002,95(12):797-802.

　　[4]RahimianJ,WilsonT,OramV,et al.Pyogenicliverabscess:recenttrendsinetiologyandmortality.Clin Infect Dis,2004,39:1654.

　　[5]Wong WM,Wong BC,Hui CK,et al.Pyogenicliverabscess:restrospective analysis of 80 cases over a 10-year period.J Gastroenterol Hepatol,2002,17:1001-1007.

　　[6]顾芳，蒋绍宁，吕愈敏.细菌性肝脓肿107例诊断与治疗回顾分析.中国实用内科杂志，2006，26(15)：1167.

　　[7]叶维法，钟振义.当代肝胆疾病治疗学.成都:四川科学技术出版社,2002：602.

　　[8]顾新刚，李莲青，蔡敏.普通超声探头引导下肝脓肿穿刺.上海医学影像，2006，15(1)：50-51.