肠结核16 例临床诊断分析

　　作者：汤海涛,刘传勇　　作者单位：237005 六安市人民医院消化内科

　　【摘要】目的 通过对16例肠结核临床特点进行分析，提高对肠结核病的诊断能力。方法 回顾性调查了肠结核病患者 16 例，分析结核病既往史、临床表现、辅助检查、组织病理学检查及手术治疗情况。结果 肠结核主要表现为腹痛(11/16例)、腹泻(5/16例)、消瘦(5/16例)、右下腹包块(4/16例)等症状。7例肠结核伴有肺结核。6例经腹部手术、病理组织学检查确诊。10例经结肠镜检查发现病灶，结合PPD皮试、结肠造影、腹部CT、病理学检查抗结核治疗后随访，肠镜复查病灶消失而诊断。结论 肠结核没有特异性的临床症状，在鉴别诊断中不能忽视。结肠镜检查加组织病理学检查是诊断肠结核的较好方法，但较难获病理学确诊;结合PPD皮试、结肠造影、腹部CT、组织细菌学等，可以提高肠结核的诊断准确性。

　　【关键词】 肠结核,诊断

　　肠结核的临床表现缺乏特异性，易误诊、误治。为提高对这类疾病的诊断能力，我们回顾性分析了我院住院患者中肠结核患者16例， 其中 6例经手术病理组织学检查确诊，其他10例为临床诊断。分析临床症状及辅助检查在诊断中的作用。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象及诊断标准

　　2002年1月至2009年7月在我院住院患者中，符合以下标准之一者诊断为肠结核。①经手术病理学确诊者;②经肠镜检查符合肠结核表现，临床诊断，抗结核治疗后肠镜复查肠道病变消失者。6例经手术病理组织学检查确诊，10例经结肠镜检查发现病灶，经抗结核治疗后随访复查病灶消失而诊断。在16例中，男性12例，女性4例，年龄 14～64 岁，平均(34.06±15.67)岁。其中 14～30 岁9 例(56.25%)，31～59岁5例(31.50%)，60岁以上者2例( 12.25%) 。农村患者12例，城镇患者4例，1例患者有结核病家族史。出现症状至入我院就诊时间为10 d～3 年。

　　1.2 方法

　　回顾性分析患者住院病历，包括结核病既往史、临床表现、腹部B超、CT检查、胸腹部X线检查、消化道钡餐、钡剂灌肠检查、结肠镜检查、手术中所见及组织病理学检查以及疗效。

　　2 结果

　　临床表现 16例中腹痛12例(12/16)、腹泻5例(5/16)、有消瘦症状5 例(5/16)、腹部包块4例(4/16)、呕吐3例(3/16)、有低热及盗汗症状2例(2/16)、腹泻与便秘交替1例(1/16)、便血1例(1/16)。做腹部B超10例，发现腹块2例、腹水3例、肾积水1例、提示肠梗阻1例。胸部X线检查发现有陈旧性结核灶2例、活动性结核5例。腹部X线检查提示肠梗阻7例，消化道穿孔1例 。消化道钡餐、钡剂灌肠检查6例，发现胃及回肠病变各1例，结肠及回盲部占位性病变3例。腹部CT检查7例，未见异常2例，肠壁增厚4例，囊实性包块3例，肠梗阻1例。结肠镜检查10例，主要表现为回盲瓣变形、增厚及溃疡，回盲部隆起性病灶伴糜烂，肠黏膜上不规则的单个或多个非连续性环形溃疡，肠腔狭窄和不规则的小息肉样增生。肠结核发生部位：空肠和和回肠各1例，空肠和回肠均见1例，末端回肠及回盲部均见病灶2例、回盲部6例、升结肠1例、回盲部及升结肠均见病灶3例 、乙状结肠1例;肠镜病理检查1例见肉芽肿改变，2例见肉芽组织，余均为急慢性炎，均未见干酪样物质。手术6例，其中小肠梗阻3例、1例伴有空肠穿孔，右下包块伴有不全梗阻、病因不明而手术2例，胃部占位手术1例;术中见合并有胃结核、淋巴结结核各1例，结核性腹膜炎2例。均有术后病理证实。PPD皮试12例，强阳性4例，阳性7例。3 讨论

　　肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，其感染肠道的方式可因肠源性( 结核杆菌由口腔到达肠部并与肠黏膜接触而发生感染) 、血源性(如急性粟粒型肺结核患者约有半数以上合并肠结核)及盆腔结核或结核性腹膜炎等直接蔓延所致。肠结核好发部位是回盲部(以回盲瓣为中心,包括盲肠、阑尾、回肠末段和升结肠起始部各10 cm以内称为回盲部),亦称为回盲部结核,其次少见于空肠、回肠、升结肠、横结肠、降结肠,更罕见的是多部位结核。本组16例中伴有肺结核7例、结核性腹膜炎2例、胃结核及淋巴结结核各1例，说明在肠结核病例中有相当一部分有肠外结核存在。肠结核的临床表现常无特异性，与文献报道相同[1-3]，主要症状为腹痛、腹泻、消瘦及右下腹包块，如同时伴有结核中毒症状和(或)肺部结核病变则强烈提示肠结核。然而当部分患者全身情况较好时，常无毒血症状，无发热或有时低热，不伴有肺结核或其他肠外结核，易造成误诊。本组中有4例有急腹症表现，术前均未能诊断为肠结核，因此必须提高对肠结核及外科并发症临床表现的认识，在急腹症的鉴别诊断中也不能忽视肠结核的可能。

　　对各种辅助检查结果进行综合分析可以提高对肠结核的确诊率。本组中PPD皮试12例中有11例强阳性或阳性支持结核菌素试验阳性对诊断有参考价值，腹部B超检查对发现腹部包块及腹水等有一定的参考价值，胸部X线检查在大多数的病例中发现有肺结核;腹部X线检查对诊断其并发症肠梗阻和肠穿孔也价值较大。本组病例中均未发现腹部钙化灶，说明对肠结核的诊断价值不明显。X线钡餐检查与钡剂灌肠可显示肠管激惹征及充盈缺损和狭窄征象:溃疡型显示回盲部激惹现象,易充盈,造成钡影残缺;增生型可见回盲部有不规则充盈缺损,近段肠管扩张,盲肠变形,升结肠缩短。本组中，腹部CT检查7例，未见异常2例，余5例见肠壁增厚、囊实性包块和肠梗阻，说明腹部CT在对怀疑肠结核而暂不愿做结肠镜者可先作腹部CT检查。结肠镜检查是目前诊断肠结核较为有价值的方法，结肠镜下最常见的表现是溃疡，其溃疡形态和大小多种多样，多为环形或带状溃疡，周边大多有明显的发红，大的溃疡底部凹凸不平，全周溃疡时大多数伴有狭窄;增殖型病变时表现为不规则的隆起，小如米粒大似肿瘤;伴有溃疡存在时，溃疡周围常伴有炎性小息肉，息肉颜色正常、表面光滑;肠结核病变好发于回盲部，且多伴有回盲瓣的开大。内镜检查可明确病变的性质与范围，并能取活检做病理组织学检查，对肠结核的诊断具有重要和肯定的价值，并可将其分为炎症型、溃疡型、增生型及混合型。本组中除急症外科治疗4例及1例胃部占位手术未做肠镜检查外，10例行结肠镜检查发现病变。肠结核感染早期病变位于黏膜层及黏膜下层，为黏膜结核，病变较浅，活检阳性率高。由于黏膜炎症过程的时间较短，结肠镜检查不易抓住这种机会。结核性肉芽肿多位于黏膜及坏死组织下，有时因小块活检而得不到黏膜下的肉芽肿[5]。结肠结核与结肠克罗恩病在肠镜下很难鉴别，镜下均可见水肿性黏膜皱襞、黏膜溃疡、结节样变、肠腔狭窄及假性息肉等。特别对于多发性溃疡病变者更易误诊;而有的病变镜下观甚似肿瘤。另一方面镜下活检阳性率并不高，我们的肠镜下所取标本的病理结果很难与其区分。随着新技术的发展，对取得病变标本，应用聚合酶链反应技术对肠结核组织中的结核杆菌DNA进行检测,敏感性达75.0%,特异性达95.7%[6]，多处病理活检阳性率达到82.6%[7]。

　　肠结核没有特异性的临床症状，在急腹症的鉴别诊断中不能忽视肠结核。结肠镜检查加组织病理学检查是诊断肠结核的较好方法，但较难获病理学确诊;结合PPD皮试、结肠造影、腹部CT、组织细菌学等，可以提高肠结核的诊断准确性。肠外结核，特别是肺部结核的存在是临床诊断肠结核的良好佐证。

　　【参考文献】

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