国产组织胶内镜下注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张的临床应用

　　作者：蔡莉,文黎明　　作者单位：四川,遂宁市第一人民医院消化科(蔡 莉、文黎明、覃 刚、陈 平、陈菊萍)

　　【摘要】目的探讨国产组织胶内镜下注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张的临床效果。方法24例食管胃底静脉曲张患者。分三种方法治疗：(1)套扎+组织胶注射1次完成10例;(2)套扎与组织胶注射分次完成10例; (3)采用组织胶直接注射治疗4例。结果 4例活动性出血经治疗均即刻止血，成功率100%，10例套扎+组织胶注射1次完成者，食管和胃底静脉曲张治疗总有效率100%;10例套扎+组织胶分次完成者，食管静脉曲张治疗总有效率90%，胃底静脉总有效率80%，两组疗效比较无统计学意义;并发症：总发生率12.5%(3/24)，2例注射完拔针后少许出血，1例术后2周排胶出血，经适当处理均止血。结论 国产组织胶注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张和/或出血，近期疗效可靠、操作安全，并发症少而轻。

　　【关键词】 组织胶,食管胃底静脉曲张,套扎

　　肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂大出血是消化科常见危急重症之一，约占整个上消化道出血的25%，特别是胃底静脉曲张破裂出血更是凶险，预后差;有效预防和治疗食管胃底静脉曲张出血具有重要的临床意义，我们自2006年12月至2009年12月采用国产组织胶注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张24例，效果明显，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 24例均为住院患者，其中男性16例，女性8例，年龄26岁～69岁，平均49.5岁。所有患者均系肝硬化患者，1例为血吸虫性肝硬化，酒精性肝硬化1例，丙肝感染后肝硬化1例，不明原因肝硬化1例，20例为乙肝感染后肝硬化;24例肝硬化均为失代偿期，肝功能按Child-pugh分级:B级5例，C级19例;24例患者以呕血就诊6例，以解黑便就诊5例，既往有呕血、黑便史21例，占87.5%(21/24)。

　　1.2 方法 (1)材料：组织胶和碘油购于北京瞬康医用胶有限公司，注射针采用COOK公司生产23G专用静脉注射针，套扎器购于天津医用仪器厂。(2)方法：①所有患者均例行胃镜检查，有食管静脉破裂出血、食管静脉上有红色血栓者，先在血栓或出血点下方作多点套扎，出血停止后2周再行组织胶注射和套扎，顺序是先做胃底组织胶注射治疗，然后再行食管静脉套扎;有胃底静脉曲张破裂出血者，先做出血静脉注射组织胶，注射点尽量远离出血点，再作其它曲张静脉注射治疗，最后进行食管静脉套扎治疗。②食管静脉均采用标准套扎为主，部分采用密集套扎，胃底静脉均采用硬化治疗。硬化治疗方法：第一步：了解食管、胃底静脉曲张程度、曲张静脉条数、曲张静脉分布、静脉有无出血、表面有无红色征、血泡征等，选择拟注射位点。第二步：选干燥、新注射针预充碘油，一般需要1.3～1.5ml碘油，再用新2ml注射器抽取组织胶备用，另用1支2ml注射器抽取碘油2ml备用，和10ml注射器抽10ml生理盐水备用。第三步：插镜至胃窦，然后做U型倒镜，选择最佳注射部位，插入预充碘油注射针，对准注射点快速刺入静脉，固定内镜不动，由助手快速推入组织胶，再推入1.5ml碘油后拔针，迅速用生理盐水冲洗注射针，直至生理盐水能通畅推出，否则需更换注射针才能进行下一次注射。第四步：拔针后需观察针孔处有无出血，若少许渗血，不必紧张，不需做特殊处理，一般数秒钟后出血会自动停止，若出血量大，观察不能自动止血，可用去甲肾上腺素液(8%)喷洒止血，若仍不能止血，则应立即在原注射点附近再注射组织胶0.5～1.0ml。间隔2周可进行第二次治疗。

　　1.3 疗效评价 疗程结束后3月进行疗效评价，疗效评价标准采用显效、有效、无效三个级别进行评估。显效：食管胃底曲张静脉消失或曲张程度记录下降2个级别即由F3变为F1，F2变为消失;有效：曲张静脉直径缩小50%以上，或记录级别下降1个级别;无效：曲张静脉曲张程度无改变。

　　2 结 果

　　2.1 内镜下表现 24例食管胃底静脉曲张患者，治疗前作胃镜评价，按食管胃底静脉曲张分型标准

　　[1]，本组GOV1型12例,GOV2型5例，GOV3型3例，IGV1型4例。内镜下表现：食管胃底静脉曲张20例，食管静脉呈F2型6例，F3型14例，胃底静脉呈蛇形迂曲局限性囊状曲张5例，结节状、瘤样曲张15例，4例IGV1型呈孤立团块状曲张;20例GOV中，食管静脉有红色征16例，有血栓形成2例，有活动性出血2例;胃底静脉有活动性渗血1例，有红色征8例;4例IGV1型中1例呈活动性喷血，2例见糜烂。

　　2.2 内镜下治疗结果 20例GOV治疗方法分两种：①套扎+组织胶注射1次完成，采用此法10例，治疗顺序是先做组织胶注射，术毕即做套扎食管曲张静脉;②套扎与组织胶注射分次完成10例，其中6例食管静脉(包括有出血、血栓)采用先作食管静脉套扎，2周后再作胃底组织胶注射治疗，4例食管静脉曲张并胃底静脉曲张(包括1例胃底静脉活动性出血)者先采用组织胶直接注射，2周后再行食管静脉套扎治疗;4例单纯胃底静脉曲张均采用组织胶直接注射治疗。24例食管胃底静脉曲张者中4例活动性出血经治疗均即刻止血，成功率100%，20例GOV患者食管静脉平均套扎2.3±0.7次，每次每例平均套扎6.2±1.8点;24例患者胃底静脉共注射58点，平均每例注射1.57±0.91点，平均每例注射组织胶1.31±0.6ml。疗程结束后3月随访疗效：20例食管合并胃底静脉曲张中食管静脉曲张显效8例，占40%;有效11例，占55%;无效1例，占5%，总有效率为95%;20例食管合并胃底静脉曲张中，胃底静脉显效6例，占30%，有效12例，占60%，无效2例，占10%，总有效率90%。4例IGV1型，显效2例，有效2例，总有效率100%，24例胃底静脉总显效率为33.3%(8/24)，有效率为58.3(14/24)%，无效率为8.3(2/24)%。10例套扎+组织胶1次完成者中，食管静脉显效5例，有效5例，胃底静脉显效3例，有效7例，食管静脉和胃底静脉总有效率100%;10例套扎+组织胶分次完成者中，食管静脉显效3例，有效6例，无效1例，胃底静脉显效3例，有效5例，无效2例，食管静脉总有效率90%，胃底静脉总有效率80%。两组疗效比较，P>0.05,无统计学意义。

　　2.3 并发症 总发生率12.5%(3/24)，2例注射完拔针后少许出血，观察和局部喷洒去甲肾上腺素液(8mg+100mlNS)后出血停止，1例术后2周解黑大便，复查胃镜见注射处有排胶现象伴少许渗血，经禁食、用PPI治疗3天出血停止，无1例发生注射时和注射后大出血。本组24例注射组织胶后无1例发生异位栓塞和发热。

　　3 讨 论

　　自从1986年stiegmann首次报道成功应用食管静脉曲张套扎术(esophageal varices ligation,EVL)治疗食管静脉曲张以来，EVL术得到了广泛开展，取得了满意的临床效果，而对胃底静脉曲张出血或出血后预防再出血的治疗尽管有报道认为胃静脉套扎(gastric varices ligation，GVL)术有效，但是否是最佳治疗，仍有不同意见[2]，应用组织胶治疗胃底静脉曲张是目前国内外一致推崇的方法。国内陈留芳等[3]在国内较早报道应用组织胶注射治疗胃底静脉曲张，疗效肯定;但所有这些治疗大都只针对了单纯食管静脉曲张或胃底静脉曲张，较少有报道同时对食管曲张静脉和胃底静脉联合治疗，特别是应用国产组织胶注射治疗的效果评价报道更少。我们应用的组织粘合剂主要成分是 а-氰丙烯酸正丁酯，经中国医药食品管理局批准用于血管内栓塞，专用于食管胃底静脉曲张血管栓塞。冀明等

　　[4]报道应用国产组织胶注射治疗胃底静脉曲张显效率为23.1%，有效率为30.8%，总有效率为53.9%，组织胶联合套扎，食管静脉曲张显效率为38.5%，有效率为30.8%，总有效率为69.2%;本组24例食管胃底静脉曲张采用了EVL术和组织胶注射联合应用治疗食管胃底静脉曲张和/或出血，食管静脉曲张显效率为40%，有效率为55%，总有效率为95%，胃底静脉曲张显效为33.3%，有效为58.3%，总有效率为91.6%，疗效明显优于冀明等的报道，与张澍田等[5]报道相近;方式方法上国内有学者[2]认为食管静脉合并胃底静脉曲张者，单纯行食管静脉套扎后，胃底静脉曲张会加重，我们10多年的经验也发现，确有一部分食管静脉合并胃底静脉曲张者先行套扎后胃底静脉有加重可能，如果对这部分患者先做胃底静脉组织胶注射，同时又进行食管静脉套扎治疗，我们发现2周后，食管静脉和胃底静脉塌陷程度较分别套扎和/或组织胶注射都要好。本组10例采取了组织胶注射和套扎同时进行，食管和胃底静脉显效率、有效率分别为50%、50%、30%、70%;10例套扎和组织胶分次进行食管静脉和胃底静脉显效率、有效率分别为30%、60%、30%、50%，1次完成效果明显好于分次完成者。对急性出血的处理，对于食管静脉有活动性出血或红色血栓患者，应先在出血点或血栓下方作套扎治疗止血，2周后才适合做组织胶注射治疗胃底静脉曲张，胃底有活动性出血者也应先作组织胶注射止血，2周后再考虑作食管静脉套扎治疗，需要注意的是对有活动性胃底静脉出血者注射时注射针穿刺点应与出血点有一定距离，否则不易止血。本组4例出血，急诊止血率达到了100%，充分说明套扎和组织胶注射对食管或胃底静脉曲张出血疗效肯定，方法简单，特别适合病情凶险、年龄大不适合急诊手术或三腔管压迫患者。对急诊出血治疗是选择直接套扎或组织胶注射治疗，还是先选择三腔管压迫治疗，要视具体情况而定，但有报道认为:即或一部分急诊出血患者使用三腔管压迫控制出血后，若要预防再出血，需行套扎或硬化治疗其效果会更差，并发症会更多，因此，早行套扎或组织胶注射对急诊出血应是比较明智的选择。组织胶注射后最常见并发症是异位栓塞、发热、疼痛等，本组24例组织胶注射后，无1例出现异位栓塞和发热。并发症的发生与组织胶浓度和注射方法有关，日本学者[6]研究发现：血流速度越快、注射速度越慢、粘合剂浓度越低，形成的凝固物越细长，并有较多碎片，不易完全闭塞曲张静脉，易形成异位栓塞。国产组织胶使用时浓度无需进一步配置，只需严格按“三明治”法进行操作即可，但需引起注意的是注射速度，我们的体会是快速、匀速推注，除此外，组织胶注射完毕拔针也应引起重视，否则会引起大出血，我们的经验是拔针应先缩针，后拔针，组织胶推注完后即应拔针，无需滞针，否则有引起拔针困难，导致出血的风险。

　　总之，经过近3年临床实践，我们认为国产组织胶联合静脉曲张套扎技术治疗食管胃底静脉曲张出血或预防出血疗效肯定，并发症少，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]　中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008，杭州)[J].中华消化杂志，2008，28(8):551-557.

　　[2] 侯 俊.经内镜套扎联合注射组织粘合剂治疗重度食管胃底静脉曲张[J].中国综合临床，2002，18(2)：121-122.

　　[3] Chen LF,Wang ZQ,Li CZ,et al.Treatment of gastric varicesby endoscopic sclerotherapy using butyl cyanoacrylate:10 years experience of 635 cases[J].Chin Med J(Engl),2007,Dec5;120(23):2081-2085.

　　[4] 翼 明，王沧海，于中麟，等.国产组织粘合剂注射加套扎治疗食管胃底静脉曲张[J].中华消化内镜杂志，2006，23(5)：361-362.

　　[5] 张澍田,于中麟，冀 明，等.三种内镜下治疗方法对胃底静脉曲张的疗效[J].中华消化内镜杂志，2003，20(2)：80-82.

　　[6] Suga T,Akamatsu T,Kawamura Y,et al.Actual behaviour of N-butyl-2-cyanoacrylate(histoacryl) in a blood vessel:a model of the varix[J].Endoscopy,2002,34:73-77.