大肠黏膜下脂肪瘤肠镜下治疗观察
发表时间：2011-11-09 浏览次数：400次
作者：步春升,陈宪秋 作者单位：130000长春八一医院内镜中心
【摘要】 目的：探讨大肠脂肪瘤肠镜下诊断及治疗。方法：对15例大肠黏膜下脂肪瘤进行常肠镜检查，并行脂肪瘤尼龙绳圈套结扎、黏膜切除术(EMR)切除标本完整送检，按WHO的病理学标准做出组织病理学诊断。结果：电子结肠镜下可确定大肠黏膜下脂肪瘤的诊断。尼龙圈套扎套扎、黏膜下切除术可将大肠黏膜下脂肪瘤较完整切除或部分切除无出血，穿孔等并发症发生。结论：大肠电子镜检查对大肠黏膜下脂肪瘤诊断有重大意义，而大肠黏膜下脂肪瘤尼龙结扎和黏膜下切除术是治疗大肠黏膜脂肪瘤是最安全有效的方法。
【关键词】 大肠黏膜下脂肪瘤,内镜尼龙绳圈套结扎,黏膜切除(EMR)
大肠黏膜下脂肪瘤临床很少见，有关诊病变内镜诊断及内镜下治疗的报道很少，本文回顾性总结2005～2008年15例黏膜下脂肪瘤检查诊治方案方法。
资料及方法
临床资料：从2005～2008年，我内镜中心对15例大肠黏膜下脂肪瘤进行了常规胃镜检查，活检病理确诊，内镜下脂肪瘤切除术。15例患者中，男6例，女9例，平均年龄51.8岁。
肠道准备：复方聚乙二醇电解质散137.15g加入2000～3000ml水术前4～6小时前冲服，至大便为清水样，便秘者提前2～3天应用缓解剂，所有患者于结肠镜检查前1～2天禁用纤维素较高的蔬菜和水果，检查当日清晨禁食。
器械：Olympus-CF-H260AZI，最大放大数为100倍，SD-30高频电切仪，速灵ARCO2000氩气刀，OlympusMAJ-254尼龙绳.
操作步骤：常规胃镜检查发现行活检取标本，病理报回报后，二次行肠镜行脂肪瘤尼龙圈套扎、黏膜切除术(EMR)切除。对于直径<3cm多以高频电切为主，方法同息肉摘除，如基底较宽直径较大，风险较大行部分黏膜切除或用尼龙绳圈套结扎，尽量套扎住肿瘤的基底部，避免滑脱，肿瘤体套在其中，表示瘤与浆膜无黏连，可以切除。但由于消化道壁薄，仍然可能会出现穿孔、出血等并发症。
结 果
15例大肠黏膜脂肪瘤中宽大基底11例，有亚蒂4例。6例行尼龙绳结扎，5例行部分切除，4例行黏膜下切除。尼龙绳结扎术后无出血穿孔等病发症发生2～6个月观察瘤体完全脱落;9例行黏膜下部分或全部切除，术中出血3例，1例穿过穿孔，行内镜下钛夹止血;穿孔处金属夹缝合组织缺损部，尽量不留死腔，1个月后复查创面愈合良好。
讨 论
脂肪瘤(lipoma)是起源于脂肪组织的一种良性肿瘤，在大肠的发病率各家报道差异较大，尸体解剖的检出率为0.035%～4.4%，在结肠、直肠良性肿瘤中，脂肪瘤的发病率仅次于息肉和腺瘤，居第3位。发病年龄多在40岁以上，女性多于男性，女性多发生于直肠、回盲瓣和右半结肠;男性则多发生于左半结肠。
脂肪瘤有一层薄的纤维内膜，内有很多纤维索，纵横形成很多间隔，比较小的皮下脂肪瘤常见于颈、肩、背、臀和乳房及肢体的皮下组织，面部、头皮、阴囊和阴唇，其次为腹膜后及胃肠壁等处;极少数可出现于原来无脂肪组织部位。脂肪瘤大小不一，大多呈扁圆形或分叶，分界清楚;边界分不清者要提防恶性脂肪瘤的可能。肿瘤质软有弹性(注意与较大的囊肿区别)，有的可有假性波动感。肿瘤不与表皮粘连，皮肤表面完全正常，基部较广泛。
病因尚不明了，但多数学者认为与炎症刺激致结缔组织变性，组织内纤维小梁的腺管周围脂肪浸润或由于组织的淋巴供应和血液循环发生障碍，导致脂肪组织沉积有关。还有人认为脂肪瘤的发病与脑垂体前叶性腺激素的分泌有关。另外还有人认为本病的发病与先天性发育不良，全身脂肪代谢障碍以及肠营养不良所致，但证据尚不充分。
一般大肠脂肪瘤大多数为单发，少数多发，肿瘤的生长方式，分型分为如下三型：①黏膜下型：最多见，占85%以上，呈息肉样向肠腔突出，小部分仅表现为黏膜隆起，大部分有蒂。②浆膜下型：约占10%，多向肠管壁外生长，有人认为此型本质来源于发达的脂肪垂。③黏膜浆膜间型：肿瘤位于黏膜与浆膜中间，极少见。
大肠脂肪瘤一般直径在2cm以下者，多数无明显症状;直径在2cm以上者，常有便秘、腹泻、腹痛、黏液血便、贫血、体重减轻、腹内肿块等。因大部分有蒂，故本病常以其伴发疾病如肠套叠、肠梗阻、肠坏死等而就诊。发生在回盲瓣的脂肪瘤，多有肠梗阻表现。个别患者可于右下用部扪及包块。有1/3患者可发生肠内出血，但临床少见大出血者，多表现为黏液血便。大肠各段脂肪瘤的发生率由近向远逐渐降低。
内镜检查：内镜下可见有正常黏膜覆盖着的有蒂或呈宽大的低部附着于肠壁的肿物，其表面光滑柔软，呈黄色，常有黏液苔覆盖，易出血，压之形态变小。病理检查，在显微镜下观察，脂肪瘤细胞与正常脂肪细胞相似，瘤外有包膜，中间可有大量纤维组织分隔。肿瘤有时可破溃或发生囊性变、钙化等。
脂肪瘤诊断明确无症状者，可不必治疗。结肠脂肪瘤位于浆膜下，只须行简单的切除术，不须切开肠腔;位于黏膜下者，若有蒂则可经肠镜行烧灼切除或勒除器切除，若基底较宽可行黏膜下切除(EMR)或瘤体部分切除，以安全为主，残余部分瘤体可自行脱落。尼龙绳结扎技术[1]治疗基底宽大黏膜下脂肪瘤安全、有效，它是借用[2]食管静脉曲张套扎的治疗方法，通过结扎使瘤体血流中断[3]，局部发生坏死脱落而达到治疗目的，为内镜的治疗提供了一种新的方法，大大减少出血、穿孔并发症发生的可能。尼龙绳结扎最大的缺点就是不能回收标本，难以取得病理材料进行检查诊断，借助术前超内镜下穿刺活检可以克服此缺陷。
【参考文献】
1 陈世耀,马丽黎,王萍,等.内镜下尼龙绳结扎胃肠道间质瘤的初步应用.中国临床医学,2005,2-4.
2 Lee IL,Lin PY,Tung SY,et al.Endoscopic submucosal dissection for the treatment of intualuminal gastric subpithelial tumors originating from the muscularis propria layer Endoscopy,2006,38(10):1001-1006.
3 陈世耀,马丽黎,王萍,等.经双通道内镜尼龙绳结扎治疗食管胃黏膜下肿瘤.中华消化内镜杂志,2007,24(3):180-183.
