胆源性急性胰腺炎70例诊断与治疗分析

　　作者：朱国民,陶东升　　作者单位：海南医学院科研基金资助学报项目(0020100336)(安徽省池州市第二人民医院，安徽 池州 247000)

　　【摘要】目的：探讨胆源性急性胰腺炎(BAP)临床诊断与治疗。方法：对1998年5月～2010年5月70例BAP患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组患者70例，61例经非手术治疗痊愈，9例行早期手术治疗而治愈。经非手术综合治疗后，10例胆总管扩张患者愈后复查胆总管内径明显减小，未发现结石。择期胆道手术40例，有3例自行排石，5例至今未手术，3例失访，无死亡病例。平均住院时间15.7d。结论：对于梗阻型BAP患者应尽早手术引流解除胆道梗阻，对于非梗阻型BAP并发胆道结石患者，应行非手术支持治疗，待病情缓解后，择期胆道手术。

　　【关键词】 胆源性胰腺炎,胆道梗阻,治疗

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss the diagnosis and treatment of biliary acute pancreatis (BAP). Methods: Clinic data of BAP 70 cases during May 1998 to May 2010 were analyzed retrospectively. Results: A total of 61 cases without surgery and 9 cases with surgery were in cure. After nonsurgery combined therapy, reexamination showed 10 cases with choledochectasia had obviously shrinking inner diameter of common bile duct, and no cholelithiasis. Out of 40 cases with bile surgery, 3 cases had selflithagogue. Five cases had no surgery, and 3 cases were free of followup. No death occurred. The average hospitalization duration was 15.7d. Conclusions: Surgery is necessary for obstructive BAP patients, while nonsurgery supportive treatment is preferred for nonobstructive patients. The bile surgery should be performed as disease is relieved.

　　[KEY WORDS] Biliary pancreatitis; Obstruction of bile duct; Treatment

　　胆源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis,BAP)是指胆胰管通道被胆系结石阻塞、炎症及胆胰管通道被外源性压迫等原因而引起的继发性胰腺炎。非胆源性急性胰腺炎可由嗜酒,高脂肪饮食,暴饮、暴食等原因所致，这两种胰腺炎的病理改变是一致的，只是两者的病因和发病机制各不相同。对于梗阻型BAP患者应尽早手术解除和减轻胰胆管内高压给胰腺和肝脏所造成的损害尤为重要，它可以明显缩短住院时间、减少愈后并发症及提高生存率。我院1998年5月～2010年5月共治疗BAP 70例，效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组70例，男性22例，女性48例。年龄35～69岁，平均51.8岁。均有不同程度的上腹部疼痛，个别患者有不同程度的背部及肩部疼痛，均有血、尿淀粉酶不同程度升高，伴有畏寒、发热17例，黄疸19例，冠心病、心脏病者14例，高血压11例。经B超或(和)CT证实有胆囊结石36例，胆总管结石23例，胆总管扩张10例，肝内胆管结石1例。按中华医学会外科学会胰腺外科学组分级标准[1]：轻型52例，重型18例。轻型伴血脂升高者8例;重型伴血脂升高者17例，伴血钙下降者14例，伴血糖升高者10例。其中梗阻型BAP 13例(轻型急性胰腺炎 7 例 ,重症急性胰腺炎 6 例) 。

　　1.2 诊断标准[2]

　　朱国民等.胆源性急性胰腺炎70例诊断与治疗分析

　　1.2.1 BAP诊断标准 (1)有胆道疾病史;(2)血淀粉酶超过正常3倍以上;(3)肝功能损害伴黄疸;(4)影像学检查提示胆囊或胆总管结石合并急性胰腺炎;(5)部分病例经过手术探查证实。

　　1.2.2 胆道梗阻诊断标准 (1)血清总胆红素持续升高;(2)影像学或手术中发现胆总管扩张;(3)胃肠减压管中无胆汁引出。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 非手术治疗 主要措施：(1)禁食、胃肠减压;(2)补充体液，预防休克，保持水、电解质及酸碱平衡失调;(3)解痉止痛，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛;(4)抑制胰腺分泌：包括H2受体拮抗剂离子泵阻滞剂、生长抑素、5FU等;(5)营养支持;(6)抗生素应用;(7)中医中药治疗;(8)腹腔渗出液的处理：有腹膜炎体征，腹腔渗出液多者应作腹腔灌洗。

　　1.3.2 手术治疗 非手术治疗中应密切观察病情变化，出现下列情形者选择手术治疗[3]：(1)BAP胆道梗阻未解除者;(2)有胰周感染及脓肿或腹腔大量积液、腹胀明显、腹内压明显增高者;(3)暴发性胰腺炎;(4)后期并发症的处理(如胰腺囊肿、消化道出血、肠瘘等)。手术治疗分为早期和延期。早期手术是在发病72h以内行手术治疗，解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流，并根据病情需要选择胆囊切除或小网膜腔胰腺区引流术;延期手术是在病情稳定以后行手术干预：手术方式主要为切除胆囊，胆总管切开探查引流，胰十二指肠切除等。本组9例早期手术，50例延期手术。

　　2 结果

　　本组70例患者中，7例梗阻型轻型BAP和6例梗阻型重症BAP患者中有9例早期急诊引流治疗均痊愈出院，46例轻症非梗阻型和15例重症非梗阻型患者均采用保守治疗而痊愈，经非手术综合治疗后择期胆道手术的40例，3例自行排石，5例至今未手术，3例失访，10例胆总管扩张患者愈后复查胆总管内径均明显减少，未发现结石。本组平均住院时间15.7d，无死亡病例。

　　3 讨论

　　3.1 BAP的诊断

　　BAP的病因绝大多数是胆道结石引起的胆道梗阻，关于BAP的定义和诊断目前尚无严格标准，国内外均存在争议。彭爱国等[4]认为，只要符合下述两个条件即可诊断为“胆源性胰腺炎”：(1)胰腺炎的急性阶段。(2)存在胆道系统的活动性病变(梗阻和/或感染)。在临床上诊断胆源性胰腺炎必须具备以下条件：(1)必须有充分证据证实胆道系统疾病处于活动期，如肝内胆管、胆囊、肝外胆管阻塞感染，结石或/和蛔虫嵌顿。(2)急性胰腺炎的诊断须排除其他腹内脏器炎症等引起的淀粉酶的非特异性升高，应把尿淀粉酶高于1200U/L、血淀粉酶高于500U/L作为标准。

　　3.2 治疗方法的选择

　　近几年来，大多数国内专家认为即使是重症梗阻性胰腺炎，早期非手术治疗也可取得较为满意的治疗效果，且病死率与文献报道一致[5-7]。但如果出现病情恶化，说明胆道及胰腺梗阻难以解除，胆胰管内压力高，应立即手术，不要盲目保守而丧失抢救机会。本组13 例梗阻型BAP中行急诊引流者9例均治愈,住院时间也较短。对于非梗阻型BAP并发胆道结石患者，应行非手术支持治疗，待胆、胰炎症消退后择期胆道手术。对于胆总管扩张检查未发现胆系结石患者，应考虑为胆道感染而引起的胆源性一过性胰高压，应先行积极补液、消炎、抑制胰腺分泌等非手术治疗。

　　3.3 手术时机的选择

　　早期手术治疗可以解除Vater壶腹部出口阻碍，防止Oddi括约肌持续痉挛进一步升高胰内压，避免胰腺炎进一步加重，所以手术是治疗BAP的可靠方法。对于梗阻性BAP应严密观察患者腹部体征、体温、黄疸和血 AKP、γGT 、WBC升高，动态B超或CT监测胰腺出血、液化坏死情况。若出现病情恶化，应立即考虑手术治疗。我们认为，BAP行早期手术治疗的指征为：(1)经非手术治疗72h内病情恶化者;(2)有并发症出现，如胰腺或胰周脓肿、胰周出血、胃肠瘘、胆囊坏疽或腹膜刺激征逐渐加重者等。近些年来诸多文献相继报道急诊手术亦有许多局限性，如并发症多、病死率高等，有些如先天性胆管扩张症、壶腹部病变等并发的BAP，即使早期急诊手术亦不能完全解决问题，还需要二次手术[8]。

　　海南医学院学报 Vol.16 No.9 Sep.2010

　　【参考文献】

　　1 中华医学会外科学会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎诊治草案[J]. 中国实用外科杂志， 2001， 21(9): 513515.

　　2 朱清，张海鸣.急性胆源性胰腺炎160例治疗方法探讨[J]. 江苏大学学报(医学版)，2009，19(1):7173.

　　3 王荣华，王云展，王云文，等. 重症急性胰腺炎63例治疗体会[J]. 滨州医学院学报，2007，30(2)：9192.

　　4 彭爱国 赵怀辉. 胆源性急性胰腺炎65例诊治分析[J].安徽医学，2010,31(2):150151.

　　5 周鹏，朱家沂，伏亦伟.急性胆源性胰腺炎的早期内镜介入治疗[J].实用临床医药杂,2007,11(5): 131132.

　　6 Benger HG，Rau B，Mayer J，et al. Natural course of acute pancreatitis[J]. World J Surg，1997，21(2):130135.

　　7 庄耘,沈云志,孙克文,等.急性胆源性胰腺炎的早期内镜治疗体会[J].实用临床医药杂,2007，11(2): 6263.

　　8 吴英光.胆源性急性胰腺炎82例临床分析[J]. 海南医学院学报，2009,15(10):12451246.