28例恶性胆管梗阻的内镜治疗效果观察
发表时间：2011-10-25 浏览次数：388次
作者：张子昭,王燕霖 作者单位：1.甘肃酒泉玉门油田医院消化内科，酒泉 735000;2.甘肃玉门油田医院药械科，玉门 735000
【摘要】为探讨经内镜放置胆管内支架治疗恶性胆管梗阻的效果，对28例恶性梗阻性黄疸患者经十二指肠镜放置胆管支架进行治疗。结果，置管成功率96.43%，引流总有效率92.86%，并发症发生率10.71%。认为经内镜置入胆管支架是解除恶性胆管梗阻的一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】 恶性胆管梗阻,支架,引流,内镜治疗
恶性胆管梗阻继发梗阻性黄疸，在临床上较为常见。既往多采用手术治疗。随着内镜技术的发展，经十二指肠镜放置胆管支架进行胆汁引流术已成为治疗胆管梗阻的首选方法。我院内镜室于2000年1月-2007年10月经内镜下放置胆管内支架行胆汁引流术28例，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
28例均为无手术指征或不愿意接受手术治疗的恶性胆管梗阻患者，其中男20例，女8例，年龄44～78岁，平均58.8岁。临床表现为不同程度的黄疸、腹痛和发热等。其中胆管癌10例，胆囊癌3例，肝癌3例，壶腹部周围癌3例，胰腺癌7例，转移癌2例。所有病例均经B超、CT和ERCP检查明确诊断。
1.2 器械
OlympusJF-1T系列十二指肠镜，斑马导丝，乳头切开刀，胆管探条控制器，胆管塑料支架、金属支架。
1.3 方法
常规ERCP 术前准备，肌肉注射654～210mg，安定10mg，插镜到十二指肠降部后静注解痉灵20mg。先行ERCP明确胆管梗阻的性质、部位和范围。根据狭窄部位和长度选择支架长度。导丝越过梗阻远端后直接循导丝置入支架，塑料支架远端超过狭窄段1.5cm以上，近端留在乳头外。金属支架远端和近端均超过狭窄段2.0cm。术后禁食24h并注意观察黄疸消退情况及有无早期并发症，检测血清淀粉酶，肝功等指标。
1.4 疗效判断[1]
显效：术后1周血清胆红素下降程度≥1/2术前水平;有效：胆红素下降程度<1/2;无效：胆红素无变化或高于术前水平。
1.5 统计学分析
采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 置管成功率
28例恶性胆管梗阻行内镜下胆管引流术成功27例，成功率96.43%;失败1例，原因为肝门部胆管严重狭窄且狭窄段过长导丝不能通过。
2.2 引流效果
显效16例(57.14%)，有效10例(35.71%)，总有效率为92.86%，引流无效2例(7.14%)，1例为胆总管癌，1例为壶腹部周围癌。
2.3 并发症
并发术后胰腺炎1例(3.57%)，术后高淀粉酶血症2例(7.14%)，共3例(10.71%)均经内科治疗后痊愈，无出血及穿孔病例发生。
2.4 引流时间
塑料支架组引流40～102d，平均58d，金属支架组引流52～320d，平均108d。二者差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
以往对恶性胆管梗阻患者的治疗，主要是采用手术或经皮肝穿刺胆管引流的方法。手术引流要求条件高，创伤大，病死率高达10%～15%，且大部分病人不能耐受。经皮肝穿刺胆管引流维持时间短，创伤性也比较大，患者要承受较大的痛苦，易造成胆汁丢失、水电解质紊乱和消化功能低下，而且容易合并感染[2]。目前，随着内镜下诊疗技术的发展，十二指肠下胆管引流术的应用越来越广，已成为良恶性胆道梗阻的主要治疗手段。且操作较简便，创伤小，使黄疸迅速消退，肝功改善，术后不需卧床，从而提高了患者的生活质量，对无手术指征或不愿手术的恶性胆管梗阻患者，是一种很好的姑息治疗方法。本组支架植入成功率为96.43%，引流总有效率达92.86%，早期并发症为10.71%，无大出血及穿孔等严重并发症发生，与文献报道相近[3-4]。
目前内镜下胆管引流采用塑料支架和金属支架，前者价格较便宜，通畅时间较短，容易堵塞，但可更换。后者价格昂贵，通畅时间长，不易堵塞，常为永久性置入[5]。本组资料结果与文献报道相近[6]。选用哪一种支架，应根据具体情况而定，一般经济许可或预计生存期超过3个月的恶性胆管梗阻病例可选金属支架，金属支架阻塞后可在其内再置支架[7]。
本组失败1例为肝门部胆管梗阻患者，该患者由于病变累及左右肝管和肝内胆管，单侧引流效果不佳。有文献报道[8]放置双侧支架可增加引流的范围和疗效，但由于双侧引流技术操作难度大，并发症发生率高，难以普及。有文献报道[9]Y型金属胆管支架对治疗肝门部胆管梗阻有一定应用前景，但操作难度大，费用更高，本组病例尚未使用，有待进一步推广。
内镜下植入胆管支架术的常见并发症主要有胆管炎、胰腺炎、消化道出血、穿孔等，但发生率低。本组资料与文献报道[4]一致。且大多数并发症经内科综合治疗均可痊愈。
总之，内镜下植入胆道支架引流术要求条件较低，创伤小，引流效果好，置管成功率高，并发症发生率低，是治疗无手术指征的恶性胆管梗阻患者的首选方法。
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