三腔喂养管对重症急性胰腺炎胃肠减压和肠内营养的应用
发表时间：2011-10-25 浏览次数：374次
作者：李洁廉,陈怡,刘文清 作者单位：成都军区总医院营养科，四川 成都 610083
【关键词】 三腔喂养管,胃液引流,肠内营养;应用
急、重症胰腺炎(SAP)病程长，病情危重、病死率高,在疾病过程中，几乎所有的病人都存在着严重的代谢紊乱、营养不良症和胃肠道功能障碍，存在着不同程度的肠麻痹、胃蠕动迟缓和十二指肠淤滞。因而在治疗过程中，往往需要较长时间的胃肠减压和肠内营养支持(EN)。过去使用管道的主要方式为鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管或空肠造瘘管，这些方式均存在胃液不能有效引流，更不可能用一根管子同时进行引流和肠内营养，一般病人都要安二根以上管子治疗，而后两种造瘘方式还会增加病人的创伤和医疗费用，并增加护理工作量。近年来应用三腔喂养管(华瑞制药售)，对SAP病人进行胃肠减压，使胃液得到有效引流，同时可以进行空肠内营养液滴注，这种方法不仅简便、安全、有效，而且带管时间长，不易脱落，能持续数日行引流和肠内营养。2006年以来，我们对30例患者成功使用，现将应用情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共30例，均来自我院胰胆外科和消化内科，其中男性27例，女性3例，年龄29～89岁，平均53.15±16.17岁。插管时间7～90天。
1.2 置管方法
经胃、十二指肠镜将三腔管的吸引腔管和压力调节腔管置入胃腔内，做胃肠减压和调节压力用;再将喂养腔管置入Trial′s韧带以下超过20 cm处，用于营养液滴注。体外吸引腔管接口接胃肠减压器行持续或间歇胃肠减压;压力调节腔管关闭待用;空肠喂养管将行EN液及药物注入上段空肠用。也有少数是在通过做手术时放置，其位置如同。
2 使用方法
2.1 管道管理
应将管道分次管理，首先，观察胃内的压力调节管和吸引管是否通畅，正常情况下每日有一定量的胃液引出，如果不能正常引流，应考虑引流管有无在胃内盘结，或引流管的侧孔是否与胃壁黏合所致，如果发生，应及时用注射器向压力调节管注入生理盐水或气体，使其改变引流管在胃内位置，恢复通畅。其次，保持空肠喂养腔管通畅，因为营养液、中西药都是通过此管喂饲，是三腔管的核心，每次滴注或推注后都要冲洗，尤其是24小时持续滴注，应在每日更换营养袋时冲洗，该管因需特殊方法放置，应特别注意避免堵塞。另外还应避免体位变动脱出。
2.2 营养液滴注方法
空肠喂养可采用一次性投給、间歇重力滴注或连续输注的方式。一次性投給是将营养物用注射器少量缓慢地注入空肠，因很容易引起腹部不适，易恶心呕吐，因而应尽量少用。间歇重力滴注是将配制好的液体通过莫菲滴管缓慢滴入肠道内，每次200～400ml，30～120min滴完，此方法适宜病情较轻的病人，优点是病人可以利用不输注的间歇，在床上或室内做些活动，缺点是如果速度过快或量大仍会引起腹部不适，但病人的耐受性好于前者。一般最常用的是持续输注，通过重力或输液泵连续12～24h持续输注。初始配方营养液的浓度、速度应从低值开始，速度20～40 ml/h,观察无不良反应可增至60～80 ml/h,一周后可达100～120ml/h。以后再逐渐增加浓度，直至达到能够耐受和满足营养需要的速度、浓度和总量。还应注意输注管加泵时，因为有时输注泵会因为使用时间过久而失灵，表现比预设计的量增加或减少，如果单位时间量多了，可能引起不良反应，不足可能达不到预期的营养目标，因而要注意及时调整。如果出现堵塞现象，应及时用50ml注射器向调节压力腔管注水冲，使之保持通畅。
2.3 效果观察
营养液在正常输注过程中病人无明显腹胀、腹痛等不良症状。在行EN的早期，病人可能伴有腹泻，应考虑这多与病重或感染有关，如肠道菌群失调，低蛋白血症合并的肠黏膜水肿等引起，这些症状不需特殊处置，可随病情好转逐渐改善。只有在病情反复或管理不当时，可能发生腹胀、腹痛、肠痉挛和恶心呕吐等症状，这时应考虑：(1)病人因禁食过久，肠道对营养液不适应引起的; (2)营养液的渗透压是否过高;(3)营养液温度过低;(4)营养液污染等。应根据具体情况，适当减慢输注速度、降低配制浓度、减少输注量、调整液体温度、严格无菌操作等措施，以上问题是可以解决的。
2.4 禁忌
空肠喂养管切忌不能喂酸性果汁，因为这些果汁会使营养液中的蛋白质变性，导致喂养管堵塞。一旦喂养管堵塞应及时向调节压力腔管注水冲，若仍不通或确定是食物堵塞，就应该更换管子，一定不能用导丝再通，因这种努力容易损伤管道或病人的肠道。
3 讨 论
由于胰腺在解剖位置上与胃肠毗邻，功能上相互影响，当重症急性胰腺炎时，都可能对胃肠道有不同程度的损害，主要是动力障碍，肠管损伤和粘膜屏障损害，病人表现有肠鸣音减弱、腹胀、恶心、呕吐，甚至消化道出血等并发症，早期治疗常应用胃肠减压和禁食，以减少胃酸对胰腺的刺激，减轻肠麻痹等，禁食期多以静脉营养支持。由于较长时间的肠外营养可能加重感染或引起腔静脉导管感染和肝功能损害，所以当病情稳定，胃肠功能开始恢复时，便不失时机开始早期肠内营养。临床研究发现，早期肠内营养支持虽然不能改变胰腺炎的病理过程，但却可使病人较顺利地度过急性反应期和感染期，可明显改变病人的预后[1]。尽早恢复肠内营养的另一实际作用是改善感染，特别是腹腔感染[2]。可见胃肠引流和肠内营养是治疗急、重症胰腺炎的重要医疗环节。
由于食物经过胃和十二指肠时，可以明显增加胰腺液分泌，但空肠内输注营养却不增加胰液分泌[3]，因而实施肠内营养需借助管道系统。过去常用的主要方式有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管和空肠造瘘管，四种方式都没有将引流胃液与肠内营养合二为一的优势功能，三腔喂养管则恰好有这一优势。三腔喂养管通过胃肠镜放置，不仅有方法简便、效果安全、无创伤的特点，更重要的是它的喂养支越过了这些区域，置于空肠上端，输入营养液时不增加胰液分泌，不加重胰腺负担，并使机体能够尽早地获得营养，当肠内营养物通过肠腔时还能促进肠蠕动功能恢复，促使胃肠道激素分泌，改善肠粘膜屏障功能，减少菌群失调和水电解质紊乱的发生率，进而改善重症胰腺炎的预后[1]。
因胃液得到有效引流，最大限度地减少了胃酸刺激所致的胆囊收缩素和促胰液素的释放，进而减少了胰腺外分泌，使胰腺得到了休息，延缓了胰腺坏死进程。可以认为应用三腔喂养管对治疗急、重症胰腺炎有积极的治疗作用。
【参考文献】
[1]李维勤，李 宁，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持[J].肝胆外科杂志，2003,11(1):8～9.
[2]黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志，2003，23(2)：67.
[3]全祝富.手术后胃排空障碍[J].肠外与肠内营养，2006，13(1):58.
