内镜下硬化与套扎治疗食管静脉曲张破裂出血疗效比较

　　作者：宋振梅1,艳明1,猛2　　作者单位：中日友好医院　1消化内科　2普通外科　(北京　100029)

　　【摘要】目的：对比内镜下硬化治疗(EIS)、套扎治疗(EVL)及套扎联合硬化治疗(ESL)3种方法对食管静脉曲张破裂出血的临床疗效。方法：回顾分析中日友好医院消化内科2001—2005年内镜下治疗肝硬化单纯食管静脉曲张破裂出血149例，其中EIS46例、EVL32例、ESL71例，对3种方法的止血率、静脉曲张消失率及再出血率进行比较。结果：3种治疗方法止血率均在90%以上;静脉曲张消失率分别为EIS 80.4%、EVL 68.8%、ESL 87.3%;2年内再出血率分别为EIS 52.2%、EVL 59.3%、ESL43.6%，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：内镜下EIS、EVL及ESL治疗肝硬化食管曲张静脉出血均可达到较好效果，临床实践中可结合患者实际情况综合考虑后选择。

　　【关键词】 食管静脉曲张,硬化治疗,套扎治疗,套扎联合硬化治疗

　　【ABSTRACT】 Objective: Bleeding from esophageal varices is a frequent complication of liver cirrhosis. The aim of this study is to compare the clinical effects of endoscopic injection sclerotherapy(EIS), variceal ligation(EVL) and endoscopic scleroligation(ESL) in the treatment of esophageal variceal bleeding (EVB) in patients with liver cirrosis. Method: We reviewed 149 cases of liver cirrhosis suffered from esophageal variceal bleeding in China-Japan friendship hospital during 2001-2005, of which 46 cases are treated with EIS, 32 cases with EVL and 71 cases with ESL. The effective rate of hemostasis, disappearance rate of esophageal variceal and rebleeding rate were compared and analyzed. Results: The effective rate of hemostasis were above 90% in all three methods. Disappearance rate of esophageal variceal were 80.4%, 68.8% and 87.3% and the rebleeding rate in 2 years after the treatment were 52.2%, 59.3%and 43.6% respectively in EIS, EVL and ESL. There were no statistical difference(P>0.05) among the three methods. Conclusion: Esophageal variceal can be treated via EIS ,EVL or ESL effectively. There is no difference among the 　　食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化常见并发症，是消化系统重危急症，死亡率较高。肝硬化患者的曲张静脉出血年发生率为5%～15%，6周病死率达20%，1年内再出血率高达60%[1]，甚至有报道首次出血病死率达48%～62%[2]。目前内镜下常用硬化治疗(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)、套扎治疗(endoscopic variceal ligation，EVL)及套扎联合硬化治疗(endoscopic scleroligation，ESL)，均取得一定疗效。本研究回顾分析我院内镜下治疗肝硬化单纯食管静脉曲张破裂出血的病例资料，对比3种方法的疗效。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　中日友好医院消化内科2001—2005年内镜下治疗肝硬化单纯食管静脉曲张破裂出血患者149例，其中男102例，女47例，年龄37～68岁;肝炎肝硬化107例，酒精性肝硬化39例，原发性胆汁性肝硬化3例。所有病例均经B超、CT等检查确诊肝硬化，并排除左侧门脉高压、Budd-Chiari综合征及门静脉栓塞等。根据所接受治疗方法不同，患者分为3组(EIS组、EVL组、ESL组)，3组患者在年龄、性别(χ2=1.655， P=0.437)及Child-Pugh分级(χ2=1.436， P=0.838)等方面差异均无统计学意义(表1)。

　　1.2　治疗方法

　　均使用直视胃镜。EVL组自齿状线开始选择曲张程度最重、红色征最明显的曲张静脉，由远及近进行密集多点结扎。EIS组在双腔硬化针内镜直视下对食管曲张静脉内注射硬化剂(为上海信宜公司生产的5%鱼肝油酸钠)，首次注射每点注射6～10 mL，每次注射3～5点，硬化剂平均用量约30 mL/次。2周后重复治疗，共3个周期。所有患者治疗期间均常规给予抑酸药物，未给予β受体阻断剂。

　　1.3　观察指标

　　根据2003年食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案[3]对食管静脉曲张程度进行分级。比较3组患者治疗1个周期后的止血情况和治疗3个周期后食管曲张静脉消失情况(静脉曲张程度较治疗前降低1级或1级以上视为有效，其中F3转为F0视为治愈);比较3组患者完成3个周期后14 d、6个月、12个月及24个月的再出血率。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　3组患者的止血及曲张静脉消失情况

　　EIS组、EVL组和ESL组1个治疗周期后的止血有效率分别为91.3%(42/46)、90.6%(29/32)和98.6%(70/71)，3组比较差异无统计学意义(χ2=0.116，P=0.944);3组的食管曲张静脉消失情况为EIS组80.4%(37/46)、EVL组68.8%(22/32)、ESL组87.3%(62/71)，3组比较差异无统计学意义(χ2=0.539， P=0.764)。

　　2.2　3组治疗后再出血情况比较

　　3组完成3个治疗周期后14 d、6个月、12个月及24个月的再出血率差异均无统计学意义(χ2=4.144， P=0.657)。

　　3　讨论

　　肝硬化食管静脉曲张尚无根治性治疗方法，目前主要有内镜治疗、药物治疗、外科手术等方法。药物治疗周期长，并可导致体循环舒张、动脉压力和外周循环阻力降低[4]，具有明显副作用;反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child-Pugh A～B级患者，外科手术在降低首次出血风险方面有效，但肝性脑病发生率显著上升，死亡率增加，手术后仍有一定再出血率，且随时间延长而增高[5]，故不作为食管静脉曲张出血的首选治疗方案。上世纪80年代以来，内镜下EIS及EVL在治疗食管静脉曲张破裂出血及预防再出血方面的应用日益广泛，逐渐成为食管静脉曲张的一线疗法。

　　EIS通过注射硬化剂造成食道静脉内血栓形成，使组织凝固坏死纤维化，静脉管壁增厚。有研究认为EIS治疗静脉消失相对彻底，再出血率、静脉曲张再发生率较低[6]，同时对门脉高压性胃、十二指肠病变也可进行治疗[7]。EVL作用于黏膜下层的曲张静脉，使其缺血缺氧及发生无菌性炎性反应而使曲张静脉闭塞，与药物治疗相比，EVL再出血率和死亡率明显降低，国内外大量资料均肯定其疗效[8-9]。有作者提出预防性EVL可有效减少肝硬化曲张静脉出血发生率和死亡率[10]，甚至有研究建议EVL是治疗食管静脉曲张出血的首选方法[11]。关于EIS、EVL和ESL的选择，临床工作中存在争议。EIS治疗曲张静脉消失更彻底，再出血率较低[6]，但存在相对明显的并发症如胸痛、食管穿孔、菌血症等;而EVL操作相对简单，效果并不逊于EIS，国外多主张采用EVL治疗[12]。国内外大多数学者对ESL持肯定态度，认为EVL后曲张静脉内血栓形成及曲张静脉塌陷，导致血流减少，继续进行EVL效果可能不佳，而继以EIS可使大小静脉及交通支闭塞，较可靠地预防出血[13]。

　　在本研究结果中，仅从原始数据看，ESL组的止血率及曲张静脉消失率优于EVL组，但差异无统计学意义。而对治疗后6个月、12个月及24个月3个时间点再出血率的比较分析，结果亦无统计学意义，提示3种治疗方法在改善食管静脉曲张的总体预后方面并没有实质性差别。根据本研究结果，EIS、EVL和ESL在治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的止血率、曲张静脉消失率及经过3个周期治疗后再发出血方面无明显差异，因而在临床实践中，选用何种治疗方法应结合医院条件、医生经验和患者病情综合考虑。一般认为EVL不适合于活动性大出血患者急救治疗，而EIS则可用于急症止血。近年来有专家认为ESL可使曲张静脉消失更彻底[14]，但尚无肯定证据。内镜治疗食管静脉曲张技术比较成熟且效果肯定，但不能从根本上解决门脉高压，在临床上也只是作为一种暂时控制症状的手段，静脉曲张有复发可能，故严格随访和重复治疗非常重要。从长远来看，内镜治疗食管静脉曲张是为分流或断流手术创造条件。经过多种内科治疗措施，仍有约20%的患者出血不能控制或出血停止后24 h内复发出血，需外科手术治疗。但Child-Pugh C级患者手术风险大，应极为慎重。肝脏移植是终末期肝病最有效的治疗方法。

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