内镜下氩离子凝固术治疗Barrett食管的临床观察

　　作者：姚勇,徐建玉,龙晓奇　　作者单位： 四川，遂宁市中心医院消化内科

　　【摘要】目的探讨内镜下氩离子凝固术(APC)联合抑酸治疗对Barrett食管的临床疗效及安全性评价。方法选择2008年5月~2009年6月经胃镜检查、病理证实的21例BE患者进行60w APC治疗，术后予以质子泵抑制剂抑酸治疗,并对其疗效、并发症进行评估。结果21例患者经过23次APC治疗BE完全消除,19例于治疗后12月均无复发,2例于治疗后1年在原患处出现柱状上皮化生粘膜岛，1年根除率为90.5%，术后5例出现剑下或胸骨后隐痛等较轻副作用。结论内镜下氩离子凝固术(APC)联合抑酸治疗Barrett食管安全、有效，值得推广。

　　【关键词】 Barrett食管,氩离子凝固术,内镜下治疗

　　AbstractObjectiveTo explore the clinical effects and safety of endoscopic argon plasma coagulation (APC) used in combination with acid suppression in the treatment of Barrett esophagus (BE).MethodsTwenty-one patients with histologically proved BE,selected from our hospital between May 2008 and June 2009,were treated by 60w APC and with acid-suppressing proton pump inhibitor afterwards.The curative effects and complications were evaluated.ResultsBE was completely eliminated after treated by APC 23 times in 21 patients.Ninteen patients had no relapse 12 months after treatmend.Columnar epithelial metaplasia mucous island lesion occurred in the original place 1 year after treatment in 2 patients.The 1-year eradication rate was 90.5%.Side effects such as subxiphoid and retrosternal vague pain occurred postoperatively in 5 patients.ConclusionsEndoscopic APC used in combination with acid suppression in the treatment of BE is safe,effective and worth dissemination.

　　KEYWORDSBarrett esophagusargon plasma coagulationendoscopic therapy

　　Barrett食管(BE)是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的柱状上皮取代的病理现象，被公认为是重要的食管腺癌的癌前病变[1]，因此阻断BE的发展，对防止食管腺癌的发生具有重要意义，临床上一直在探寻治疗BE的更有效的方法。目前内镜下治疗BE主要有多级电凝术、激光、光动力疗法、氩离子凝固术和粘膜切除术，以后两种采用较多[2],APC是一种新型的非接触性凝固方法，经离子化将高频能量传送至靶组织，该组织表层获有效凝固，从而起到破坏有关组织和止血的作用。国内外已将APC广泛用于内镜下BE的治疗，我们利用APC对21例BE进行治疗，取得较为满意的疗效，现报告如下。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象选择2008年5月~2009年6月在我院内镜中心进行胃镜及组织病理检查确诊为BE[3]的患者21例，男15例，女6例，年龄33~70岁，平均年龄40.1±9.8岁，舌型(I型)11例，岛型(Ⅱ型)8例，全周型(Ⅲ型)2例。治疗前表现为反酸14例(66.7%)，胸骨后烧灼感5例(23.8%)，吞咽不适感2例(9.5%)。21例患者治疗前BE的平均长度23mm(14~38mm),短段BE 19例，长段BE 2例。

　　1.2设备日本Olympus GIF-Q240电子胃镜，德国ERBE公司生产的APC 300 ICC 200型氩离子凝固器，探头内径为2.3mm，导管长2.2m。

　　1.3治疗方法APC术前常规检查凝血功能，术中多参数心电监护，采用无痛胃镜检查，使用ERBE公司APC 300 ICC 200型氩离子凝固器，功率60w，流量1.8l/min，胃镜直视下，进镜观察齿状线上方BE病灶，将氩离子凝固器导管经胃镜活检钳孔道伸出镜外约1cm，距离病灶上方约0.5~1.0cm，从食管远端至近端纵行或平行移动进行凝固治疗，1~3秒∕次，治疗后病灶表面呈灰黄色或灰白色痂，治疗时间及次数视病灶范围及数目而定，以胃镜直视下病灶全部灼除为止。术中应抽吸腔内烟雾，避免影响视野和治疗的进行。

　　1.4抑酸治疗和随访监测术后1~2日冷流质饮食，予以长期(>3月)口服埃索美拉唑40mg/天抑酸，12周后复查胃镜并于前次胃镜所示病灶处取病理活检，此后于第12月复查并取活检，若病理检查发现复发，再立即行APC治疗。

　　2结果

　　2.1临床效果21例均完整经过治疗及随访，19例经1次APC治疗Barrett食管治愈(90.5%)，2例经2次治疗治愈(9.5%)，平均治疗1.09次，所有病例于治疗后3月随访复查时未发现复发或残留粘膜，2例于12月后在原病灶处见新生粘膜岛，病理证实复发。1年治愈率为90.5%，因样本量少，未行统计学处理。

　　2.2不良反应治疗后5例感剑下或胸骨后隐痛不适或疼痛加重，发生率23.8%，经抑酸治疗后症状缓解，未出现食道穿孔、出血、感染等，随访期间未发现食管狭窄等并发症。

　　3讨论

　　目前，食管腺癌的发病率在国内呈上升趋势，BE与食管腺癌的发生密切相关，是食管腺癌唯一公认的癌前病变，2%~5%发展为腺癌，高于正常人30~125倍[4-5]，寻找有效消除或逆转BE的方法是近几年的研究热点。Srinivasanr等[6-7]研究表明抑酸药物治疗可以减少或消除异常的胃食管返流，改善临床症状，但无法逆转化生的上皮，不能减少食管腺癌的发生。外科手术则有一定的风险和手术致死率，有一定的手术禁忌症，不作为首选治疗方法。有研究表明[8]，人为造成的化生上皮损伤，并在无酸条件下愈合，可以消退BE，诱导BE鳞状上皮再生，内镜下APC治疗Barrett食管是新近开展的技术，其原理是利用电离的有导电性的氩气非接触地自动导向病表组织的表面，可轴向、侧向和逆向产生凝固效应，形成一定深度的粘膜损伤(至少达0.6mm)，其最大的优点是凝固深度的自限性，一般不超过3mm,结合抑酸治疗，使粘膜在无返流的环境下再生。我们应用APC治疗21例BE患者，并发症少而轻，是一种安全有效的治疗方法。有研究认为高功率APC可提高消融成功率，减少复发率，但并发症发生率也随之增加，体外试验显示食管组织受氩离子凝灼损伤的深度于氩离子发生器功率无显著相关性[9]。我们应用60w APC治疗21例BE患者，有5例出现剑下或胸骨后疼痛(23.8%)，无出血、穿孔等严重并发症出现，因此60w的功率兼顾了安全性和有效性。本研究组中的2例复发者均为长段BE患者，这可能与病变粘膜长度长、术中烧灼的范围及深度不足，化生的柱状上皮部分残留从而引起复发。

　　我们对所有患者术后均给予埃索美拉唑抑酸治疗，以期在低酸或无酸的环境中促进食管鳞状上皮再生，BE消融治疗后PPI治疗的剂量、维持治疗的时间尚无一致意见。

　　在治疗中我们有以下体会以减少副作用提高疗效：(1)术前准备充分，采用无痛胃镜检查，能避免患者呼吸、呕吐的影响，避免食管移动幅度过大引起误操作或操作时间过长。(2)氩气喷凝过程中，适当充气使食管粘膜充分扩展，同一点病变喷凝次数不超过3次，不宜>3秒/次。(3)术中避免过度注气，术后应及时吸气，减轻患者腹胀与呃逆。(4)治疗时氩离子凝固导管应在病灶上方3～5mm处，不能与病灶接触，避免与治疗靶组织粘连，增加出血及引起粘膜下气肿风险。

　　粘膜切除术治疗BE对设备及操作者的技术要求较高，目前还未能在一般医院开展。本临床研究显示，APC治疗BE短期效果确切有效，能逆转化生粘膜，而且APC操作方便安全，费用经济，更值得在临床推广这一治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1]Murray L,Watson P,Johnston B，et al.Risk of adenocarcinoma in Barrett esophagus:population based study[J].Br Med J,2003,327:534-535.

　　[2]王清华，郭新宁.Barrett食管的研究现状及展望[J].宁夏医学杂志，2007,29(2):189-190.

　　[3]中华医学会消化病学分会.Barrett食管诊治共识(草案，2005，重庆)[J].中华消化杂志，2006,26:138-139.

　　[4]Lagarde SM,Ten Kate FJ,Reitsma JB,et al.Prognostcfactors in adenocarcinoma of esophagus or gastroesophageal junction[J].J Clin Oncol,2006,24:4347-4355.

　　[5]Basu kk,pick B,Bale R,et al.Efficacy and one year follow up of Argon plama coagulation therapy for ablation of Barrett esophagus[J].Gut,2002,51:776-780.

　　[6]Srinivasanr,katipo,Ramakrishnana,et al,Maximal acid reflux control for Barrett esophagus:feasibleand effective[J].Aliment pharmacol Ther,2001,15(4):519-524.

　　[7]邹多武.抑酸对Barrett食管治疗价值[J].中华消化杂志，2006，26(2):121-122.

　　[8]Stephen E.A.Attwood,ChristopherJ.Lewis Scott caplin,et al.Argon beam plasma congulation as therapy for high-grade dysplasia in Barrett esophagus[J].Clinical Gastroenterology and Hepatology,2003,1(4):258-263.

　　[9]Jonathan p ,Watson,Mark,Bennett,s.Michael Griffin,et al.The tissue effect of argon plasma congulation on esophageal and gastric mucosa[J].Gastroint-estinal Endoscopy,2000,52(3):342-345.