胆囊切除术后反流性食道炎的临床症状分析

　　作者：赖力,李晓菊,赵红　　作者单位：新疆伊犁州奎屯医院消化内科

　　【摘要】 目的：探讨胆囊切除术后患者反流性食道炎临床症状。方法：收集经胃镜检查确诊为反流性食道炎的患者按是否行胆囊切除术分为两组。其中胆囊切除组69例，对照组为同期的非胆囊切除术患者57例，两组均进行常规胃镜检查、食道病理、RDQ量表评价(PPI治疗前后)及幽门螺旋杆菌(HP)检测。计数资料采用χ2检验。结果：胆囊切除术后患者的HP感染率较对照组明显减低;食道病理出现上皮增生及食道息肉的患者胆囊切除组明显多于对照组;应用PPI治疗后临床症状较治疗前均有明显下降趋势，对照组改善程度更加明显。经统计学分析均差异有统计学意义(P<0.05)。结论：胆囊切除术后患者反流性食管炎食道损害更重，HP的感染率较低，常规剂量PPI治疗有一定的效果。

　　【关键词】 胆囊切除术后,反流性食道炎

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象;胆囊切除组69例，均为2007年7月～2009年7月在我院就诊并通过电子胃镜确诊为胆囊切除术后的RE病例，男42例、女27例，年龄31～76岁，平均(45.5±11.2)岁。其中腹腔镜胆囊切除术38例，开腹胆囊切除术31例。术后原有症状复发或出现新症状的时间为1/12～11年，平均(3.7±2.2)年。对照组为同期胃镜检查的非胆囊切除术后的RE患者57例，男31例、女16例，年龄25～69岁，平均(38.5±11.2)岁。两组一般资料经统计学分析无统计学意义。

　　1.2 方法：两组均经常规胃镜检查、食道病理、RDQ量表评价(PPI治疗前后)及Hp检测。内镜检查时特别注意观察贲门及食管下段情况。症状包括典型反流症状(反酸、上腹部灼痛、胸痛)和其他不典型上消化道症状(上腹痛或不适、腹胀等)及消化道外症状。经RDQ量表评分>12分，前3个月无服用PPI制剂病史，常规口服埃索美拉唑40 mg(阿斯利康制药有限公司)，1次/d，4周后复诊再次进行RDQ量表评分。

　　1.3 诊断依据

　　1.3.1 诊断依据：RE的诊断及分级按照洛杉矶标准(世界胃肠病大会，1994年)。RDQ量表问卷：主要症状泛酸、上腹部灼热感、胸骨后疼痛、反食，用5分评级即1分(无症状)，2分(症状轻微，不影响正常生活和活动);3分(症状明显，偶尔影响生活和活动);4分(介于3分和5分评级之间);5分(症状严重，影响生活和活动)。主要症状泛酸、上腹部灼热感、胸骨后疼痛。反食频率同样用5分评级，即0分(无发作);1分(<1d/周);2分(1 d/周);3分(2～3 d/周);4分(4～5 d/周);5分(6～7 d/周)。

　　1.3.2 疗效判定标准：①显效：临床症状积分降低>80%;②有效：临床症状积分降低75%;③无效：临床症状积分降低≤50%。

　　1.4 检查：病理活检及Hp检查， 活检标本常规包埋、切片、HE染色，或行碳呼气检查。

　　1.5 统计学处理：运用t检验及χ2检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 HP感染情况：胆囊切除组胆囊切除术后患者的HP感染率明显低于对照组，且具有统计学意义，χ2=8.15，P<0.05。

　　2.2 RE内镜下分级结果：两组患者均进行胃镜检查，按照洛杉矶标准分级，胆囊切除组69例，A级28例;B级31例;C级8例;D级2例。对照组57例，A级29例;B级24例;C级4例;D级0例。两组RE轻度(A/B)较重度(C/D)对比，统计学分析χ2=1.76，差异无统计学意义。

　　2.3 RE的病理结果：胆囊切除组62例进行了食管活检组织病理检查，对照组55例进行了食管活检组织病理检查。

　　两组对比中发现，食道病理出现上皮增生及食道息肉的患者胆囊切除组明显多于对照组。统计学分析χ2=5.52，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.4 RE就诊时主要症状及RDQ量表评分(PPI治疗前后)：两组均存在反酸、上腹部灼热感及胸骨后疼痛等症状，但胆囊切除术后患者主要表现为上腹部灼热感，还合并有晨起口苦、嗳气、胀满、上腹痛、胸骨后烧灼感等。 RDQ量表发现两组患者治疗前及治疗4周后症状均有所改善，但改善的程度有所不同。

　　两组症状较治疗前均有明显好转趋势，对照组改善程度更加明显。统计学分析χ2=3.93，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　胆囊切除是外科常见的手术，术后患者易出现消化不良、腹泻及胃、十二指肠液返流，胆管结石、胆囊管综合征、胆管损伤等症状，其中胃十二指肠液的返流为术后常见并发症，有的患者长期痛苦，反复多次住院治疗，疗效欠佳，影响生活质量。胆囊切除术后多以胃反流为主，但食道反流有增加的趋势。胆囊切除术后患者反流性食道炎的发生机制，根据2008年三亚的胃食管反流病高峰论坛中[2]提示动力异常是GERD发病的基础，其中包括食管下括约肌和食管体部运动障碍、为排空障碍及胃十二指肠协调运动障碍。胃酸或胆汁在GERD中是直接致病因素，仅有动力障碍，无胃酸和胆汁存在，也不可能有GERD。而胆囊切除后存在胃电参数、胃肠激素、胃排空的异常及十二指肠胃、食道反流[3]。胃肠激素紊乱和胃动力功能紊乱，导致胃-幽门-十二指肠协调运动功能紊乱是造成十二指肠胃反流的直接原因，进而出现食道反流。①胃电活动的异常导致胃窦动力功能的低下，胃排空延迟，幽门松弛，张力低下，幽门前区变形，幽门括约肌功能降低，胆汁持续排入并滞留在十二指肠，肠内压增高，为胆汁反流提供了条件。②胆囊切除后，胆囊收缩素(CCK)等胃肠激素的靶器官缺如，进餐时由于没有浓缩的胆汁排入十二指肠，胆囊收缩素等胃肠激素的分泌得不到反馈性抑制而异常增加，血中的胃动素、组胺、酪酪肽(PYY)等激素水平升高，造成肠道和胆道系统动力功能紊乱。③胆囊切除后，胆囊贮存、浓缩胆汁和调节胆道压力的功能丧失，胆汁肠肝循环速度加快，提高了胆汁中的胆酸的含量，打乱了Oddi括约肌正常调节胆汁的功能。受消化间期的影响，Oddi括约肌基础压、收缩幅度、持续时间增高，加之胆囊切除后，肝细胞分泌压大于Oddi括约肌收缩压，肝脏生成的胆汁排入十二指肠由间歇和与进餐相关的方式变成持续排出的过程，消化间期流入十二指肠的胆汁相对增多。胆汁滞留，十二指肠内压力增加，十二指肠液逆流入胃及食道，形成了十二指肠胃及食道反流的动力。引起胃和食道黏膜受损而发炎、溃疡、狭窄、穿孔及息肉样变等。

　　本组病例证明，胆囊切除术后患者的Hp感染率明显低于非胆囊切除患者，且统计学存在显著差异。胆囊切除术后大量胆汁反流入胃及食道，据Itoh等的研究证实[4]，胆汁中的胆汁酸对Hp的生长有抑制作用，大量胆汁反流可使Hp得生存环境丧失，许琳等研究也说明胆汁反流可能不利于或抑制胃内Hp的生长，并随着胆汁反流程度增加，这种抑制作用也逐渐增强[5]，与本组的病例分析一致。根据MaastrichtIII共识报告说明[6]，Hp感染率与GERD之间存在负相关，但这种关系的本质尚不确定。本组病例中胆囊术后患者Hp感染率低，反流性食道炎的病理严重程度较对照组重。食道病理中出现食道上皮增生及食道息肉的患者较对照组明显增多，具有统计学意义。王邦茂教授研究发现，胆汁酸可导致食管上皮损伤和肠上皮化生[2]。食道炎性反应的加重与酸及胆汁的双重作用有关。从临床症状上看，胆囊切除术后的患者出现的症状较重，除一般的反流性食道炎性反应状外，上腹部有灼热感的症状较重，常合并有口苦、腹胀、嗳气、上腹痛、胸骨后烧灼感等，应用PPI制剂的常规剂量，有效率达78.26%。在内镜分级无差异的情况下，治疗前及治疗4周后的RDQ量表评分与对照组相比差异显著。考虑胆囊切除术后患者引起黏膜损伤的病因除酸外，主要为胆汁酸，单纯应用PPI制剂，止酸效果较好，但对于胆囊切除术后患者应适当加用中和胆酸药物及动力药物，如铝碳酸镁及莫沙必利等药物治疗[7]。因胆汁的排出为持续性排出，引起胃肠的动力异常，反流持续性存在。Katz PO研究表明，1次/d埃索美拉唑40 mg口服时胃内pH值>4的时间约14.2 h,对临床症状的改善有一定的影响，加大PPI制剂及长期疗效的观察，有待进一步的研究。

　　胆囊切除后出现的反流性食道炎是一个多因素共同参与作用的结果，导致了胃-幽门-十二指肠协调运动功能紊乱和十二指肠胃、食道反流，造成胃及食道黏膜的损伤和炎性病变。此类患者Hp的感染率偏低，出现食道炎性反应状较重，单纯应用PPI制剂治疗效果对大部分患者可以达到治疗效果，但对一部分难治性的反流性食道炎效果欠理想。

　　【参考文献】

　　[1]雷莉，龚均，董蕾，等.胆囊切除术后患者十二指肠胃反流的研究[J].西安交通大学学报(医学版)，2004，25(2)：157.

　　[2]中华消化杂志编委会.2008胃食管反流病高峰论坛[J].中华消化杂志，2009，29(3)：145.

　　[3]范一宏，吕宾，黄斌，等.胆囊切除术前后胃电图、血胃肠激素、十二指肠胃反流的变化[J].中华消化杂志，2002，22(6)：373.

　　[4]Itoh M，Wada K，Tan S，et al. Antibacterial action of bile acids against Helicobacter pylori and changes in its ultrastructural morphology：effet of unconjugated dihydroxybile acid[J]. Gastroenterol,1999,34(6)：571.

　　[5]许琳，姚树坤，战淑惠，等.原发性十二指肠胃反流程度与胃黏膜炎性反应关系的研究[J].中华消化杂志，2008，28(11)：755.

　　[6]朱琦译.幽门螺旋杆菌感染处理的当代概念MaastrichtIII共识报告[J].中华消化杂志，2007，27(4)：257.

　　[7]方霞琴，斯望春，周金岳，等.铝碳酸镁与西沙必利联合治疗胆汁反流性胃炎的临床观察[J].中国基层医药，2002，9(2)：132.