基层医院治疗脑出血后并发上消化道出血疗效观察
发表时间：2011-09-30 浏览次数：421次
作者：雷环桂 作者单位：广西宾阳县红十字会医院，广西宾阳 530409
【摘要】 目的 探讨农村基层医院脑出血并发上消化道出血的治疗方法。方法 用奥美拉唑和雷尼替丁分别治疗脑出血并发上消化道出血的患者，并观察临床症状体征的变化。结果 奥美拉唑组较雷尼替丁组的治疗有效率高，止血疗程短。结论 奥美拉唑对脑出血后合并上消化道出血的疗效较为满意。
【关键词】 脑出血,上消化道出血,奥美拉唑,雷尼替丁
高血压脑出血病人，尤其重症意识障碍病人，由于突发的急性损害，身体的应急反应急剧变化，极易导致上消化道急性期出血，随即出现身体多器官功能衰竭的恶性循环效应，使处于临界功能的各器官急转恶化，身体进入恶性循环期，病死率随即增高，因此高血压脑出血患者并发症的积极防治极为关键。我院自2001年5月使用奥美拉唑及雷尼替丁治疗脑出血并发上消化道出血，对比奥美拉唑治疗的疗效更为满意，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料
本组72例脑出血后并发上消化道出血患者，均经头颅CT检查证实为脑出血，排除消化性溃疡、肝病、出血性疾病既往史者，除外食物、药物性患者。其中男47例，女25例，年龄47～71岁，平均58.3岁。将患者随机分为两组，奥美拉唑组39例，男23例，女16例，年龄51～67岁，平均年龄53.2岁，住院时间平均23天，平均脑内血肿量31 ml;呕血7例，黑便32例;有意识障碍31例，GCS 3～5分 5例，GCS 6～8分 26例，GCS 9～12分 6例，GCS>12分 2例。雷尼替丁组33例，其中男17例，女16例，年龄47～71岁，平均56.3岁，住院时间平均35天，平均脑出血量27.5 ml;呕血9例，黑便27例，有意识障碍22例，GCS 3～5分 4例，GCS 6～8分 18例，GCS 9～12分 7例，GCS>12分 4例。
2.治疗方法
(1)常规治疗
①一般治疗：观测生命体征，控制血压、保持呼吸道通畅。止血剂、抗生素使用;②针对脑内出血所致高颅压的治疗：脱水降颅压、抗脑水肿，促神经功能恢复的治疗、维持水电解质平衡、对症支持治疗。③其他并发症的治疗;④两组病例均未使用地塞米松治疗。
(2)奥美拉唑组
除常规治疗方案外，奥美拉唑静脉注射剂每次40 mg，每12小时一次，连用7日，如消化道出血明显减少或停止，可用奥美拉唑控释片(mps)20 mg/(次•日)，维持使用两周。
(3)雷尼替丁组
除常规治疗方案外，使用雷尼替丁注射液滴注50～100 mg/次，每12小时一次,如消化道出血明显减少或停止，两周后改为雷尼替丁300 mg/每晚一次顿服，服用两周。
3.观察项目及判断标准
两组病人治疗一周内记录每日(或两日)呕血、黑便、潜血试验的变化情况，治疗前后查血常规。疗效标准：临床治愈：一周内呕血停止、黑便消失，大便潜血转阴，伴随症状缓解;好转：一周内呕血、黑便停止，大便潜血(+)，伴随症状明显改善;无效：一周内出血未停止或需加用其他止血药或改其他治疗方案。
4.统计学方法
采用SPSS13.0软件，对两种药物总体治疗有效率进行检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05有统计学意义。
结果
1.奥美拉唑组：治愈14例占35.90%(14/39)，好转21例占53.85%(21/39)，无效4例占10.26%(4/39)，在一周内治疗总体有效者35例，总有效率89.74%(35/39)。平均止血天数5天。死亡3例占7.69%(3/39)，其中1例入院时呕吐咖啡样液,量较多，休克死亡;1例死于多器官衰竭;1例死于肺部感染，高热。放弃治疗5例,占12.82%(5/39), 放弃者治疗时间在治疗两周后,因此纳入观察组。
2.雷尼替丁组：治愈9例，占27.27%(9/33)，好转13例，占39.39%(13/33)，无效11例，占33.33%(11/33)，在一周内治疗总体有效者22例，总有效率66.67%。死亡5例，占15.15%(5/33)，其中3例止血不佳，2例出血量大，休克死亡;1例出血合并肾功能衰竭，两周后导致多器官衰竭;2例死于肺部感染。放弃治疗4例，占12.12%(4/33)， 放弃者治疗时间在治疗两周后,纳入观察组。平均止血天数13天。结果两组总有效率比较经统计学处理：χ2=5.77，P<0.05，差异有显著性，奥美拉唑疗效优于雷尼替丁。
讨 论
急性脑出血或脑梗死的患者较为常见,而出血后早期并发症主要为肺部感染及上消化道出血，两者均是脑出血后早期病情加重的关键因素，上消化道出血更是增加脑出血患者死亡的重要因素之一，其发生率高达14.0%～76.1%[1]。在基层医院发生率会更高。目前脑出血后上消化道出血发生机制被认为是：①与基底节区出血直接损害视丘下部的神经内分泌相关区域，使脑内的神经内分泌轴的调节严重紊乱所致;②与脑出血后所造成的颅内压急剧增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统有关;③是机体应对严重损害的应激反应结果，由于机体的应激反应使儿茶酚胺分泌急剧增加，胃液、胃酸分泌增加，胃黏膜毛细血管在局部高浓度儿茶酚胺的作用下强烈收缩，胃黏膜持续收缩造成缺血坏死，导致黏膜上皮细胞糜烂、脱落，表面溃疡形成并弥漫性出血;④合成减慢，胃黏膜上皮修复更新障碍，胃黏膜防卫因素削弱，使胃酸等损害因素相对增强，促使胃黏膜自身消化形成溃疡;⑤蛛网膜下腔脑血管的收缩痉挛，使视丘下部呈缺血改变，也促使视丘下部神经内分泌中枢兴奋，使脑内神经内分泌轴的调节紊乱，ACTH异常分泌，儿茶酚胺分泌急剧增加[2，3]。
在基层卫生医院，由于理论认识、经济等诸多原因，以往内科治疗脑出血合并上消化道出血的药物中，最常用的药物是静滴受体拮抗剂。雷尼替丁是受体拮抗剂之一，对胃酸的抑制作用明显强于西米替丁，廉价，是基层医院临床上最常选择的药物。而奥美拉唑是H+K+ATP酶抑制剂，作用于胃腺壁细胞，选择性对胃酸分泌有明显的抑制作用，对乙酰胆碱受体及组织胺受体均无作用。可有效抑制胃酸，能使人体胃内酸度明显降低，使细胞释放胃泌素，血清胃泌素的升高可增加胃黏膜血流，使黏膜上皮细胞合成增高，改善胃黏膜缺血，减轻胃黏膜损害，迅速控制应激性溃疡所致消化道出血，有利于溃疡的愈合[4,5]。
在本组观察中，奥美拉唑组比雷尼替丁组的治疗有效率高，止血天数短(P<0.05)，虽然奥美拉唑的价格无优势可言，但短期见效，病人消化道出血少，整体损害小、恢复快。住院时间缩短，治疗成本相对降低，副作用小，成本效能比优越。尤其对较重的脑出血预期会合并上消化道出血患者，早期预防使用奥美拉唑，将大大减少上消化道出血率，从而达到整体治疗的更佳效果，应在临床上推广早期预防使用。
【参考文献】
[1]徐 玲，杜 飞.奥美拉唑治疗急性脑血管病并上消化道出血临床观察[J].临床消化病杂志,2003,15(5):218.
[2]王龙安.急性脑血管病与消化道出血关系研究[J].现代医药卫生,2005,21(20):2775-2776.
[3]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社,2002，1744-1750.
[4]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第15版.北京:人民卫生出版社,2003，429-433.
[5]章 宏，陈春晓，厉有名，等.雷尼替丁预防和治疗应激性溃疡疗效观察[J].中华消化杂志，2004,24(2):114-115.
